意大利风湿病学会发布axSpA管理建议，从诊断到治疗，划重点啦！

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建议内容太多？精华要点给您摘出来~近年来，中轴型脊柱关节炎（axSpA）领域发展迅速，研究成果不断涌现。为了与时俱进，让更多风湿病学领域的同仁能够了解最新进展并将之应用于临床诊疗，意大利风湿病学会（SIR）于2021年8月发布了最新的《中轴型脊柱关节炎管理建议》（以下简称建议），内容涵盖axSpA诊断、治疗以及随访监测各个方面。本文将简单梳理此版建议，并精选实操性较强、关注度较高的内容进行详细解读。

做出明确的诊断并非易事，

你做到了吗?

建议强调，axSpA的诊断应由风湿免疫科医生根据临床特征、影像学以及实验室检查结果做出（证据水平/推荐等级：5/D，分类见文后附表）。在实验室检查中，尽管HLA-B27以及C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）的检测对于axSpA诊断有重要意义，但不能仅基于HLA-B27阴性或CRP、ESR水平正常就排除axSpA，还应结合其他检查结果进行综合判断（5/D）。骶髂关节炎是axSpA的特征性表现，其检测是疾病诊断中重要的影像学依据。建议指出，一般首选传统X线对骶髂关节炎进行检测，而以下情况考虑采用核磁共振成像（MRI）（3/B）：1、年轻患者或病程较短的患者；2、根据X线检查结果以及临床特征仍无法做出明确诊断。对于MRI检查结果，应使用国际脊柱关节炎协会（ASAS）MRI标准进行解读。若MRI结果符合标准，则极有可能是放射学阴性axSpA（nr-axSpA）；若MRI不符合标准，则无法排除axSpA的可能性，应结合HLA-B27等检查结果以及临床特征进行判断。如果临床怀疑程度高，应考虑后续MRI检查。一般不推荐使用脊柱MRI或其他影像检查技术来诊断axSpA，除非骶髂关节MRI未能给出明确诊断而患者症状又提示脊柱受累（3/B）。此外，MRI影像学检查有助于疾病活动度的评估，但检测频率应视患者个人情况而决定。X线可以用来监测长期结构损伤，特别是新骨形成（5/D）。axSpA治疗走向“多元化”，如何制定有效的治疗策略？axSpA治疗是本次建议的“重头戏”。为实现临床缓解或无活动性疾病状态的治疗目标，建议对axSpA的药物治疗、非药物治疗以及用药安全性进行了相关意见的推荐。axSpA治疗药物主要包括非甾体抗炎药（NSAIDs）和生物制剂。生物制剂极大地改善了患者预后，不仅能更好地控制炎症反应，也为延缓结构进展提供了可能。随着临床证据的累积，有关生物制剂使用的推荐意见在各指南和共识中不断更新，此次建议对于axSpA患者的用药选择推荐见图1。

图1：SIR关于axSpA治疗用药的建议专家组将NSAIDs作为axSpA一线治疗药物，同时强调用药过程中临床评估、危险因素的持续监测以及适时护胃治疗的重要性（1/A）；不推荐系统性糖皮质激素治疗（1/B），对于仅存在活动性骶髂关节炎、或伴发活动性外周关节炎或附着点炎的患者，可局部使用糖皮质激素，但应避免在跟腱、髌骨以及股四头肌腱周围注射（5/D）；仅存在中轴部位病变时，不建议使用传统合成改善病情抗风湿药（csDMARD）（1/B），而伴发明显外周关节炎的稳定性axSpA患者，若经NSAIDs和局部糖皮质激素治疗后仍无法有效缓解，可考虑使用柳氮磺吡啶（1/A）或甲氨蝶呤（2/B）。在实际临床中，许多患者在NSAIDs治疗下仍保持较高的疾病活动度（ASDAS≥2.1或BASDAI≥4），专家组建议这类患者启用生物制剂治疗（1/A）。目前应用于axSpA治疗的生物制剂主要分为两大类，即肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）和白介素-17抑制剂（IL-17i）。在生物制剂初治的axSpA患者中，尚无TNFi和IL-17i的头对头研究，暂无法得知何种治疗方法疗效更好，因此建议中没有区分两种生物制剂的使用优先级，在具体临床应用时，应以有无合并症或相关表现作为指导（5/D）。使用生物制剂治疗12周后，应对其临床疗效进行评估。若疾病活动度得到明显缓解，则应继续治疗；否则，应区分原发失效和继发失效，进行生物制剂的转换（5/D）。在开始使用生物制剂前，应对患者进行结核病（TB）、乙肝病毒（HBV）和丙肝病毒（HCV）的筛查（2/C）并予以相应的预防治疗。非药物治疗对于axSpA患者结构功能的维持以及生活质量的改善也有着不可或缺的作用。专家组推荐，康复科专家应及时介入axSpA治疗，并为患者制定个体化的锻炼计划。无论是活动期还是稳定期的axSpA患者，都应进行物理治疗（1/A）。而出现脊柱融合或晚期脊柱骨质疏松症患者，不建议采用脊柱推拿术（4/C）。治疗达标并非一劳永逸，随访监测很重要axSpA是一种慢性疾病，治疗达标后不可掉以轻心，应坚持长期随访和监测。随访中应该监测哪些指标和内容？一方面，考虑到药物相关的安全性问题，应监测治疗过程中的不良反应（5/D）；另一方面，考虑到axSpA患者可能出现的长期并发症（如心血管事件、骨质疏松），专家组认为，应与患者讨论心血管共病的危险因素，但不推荐所有患者都通过心电图筛查心脏传导缺陷或通过超声心动图筛查瓣膜性心脏病（5/D）；此外，定期对axSpA患者进行骨质疏松评估是有必要的，专家组建议应用双能X线吸收测量法（DEXA）对脊柱和臀部进行骨质疏松症的筛查。患者在跌倒或受到身体创伤后，特别是在肌肉骨骼疼痛有所增加的情况下，应咨询专业的保健人员（5/D）。小结：SIR最新发布的《中轴型脊柱关节炎治疗建议》在此前指南及共识的基础上，结合近年来领域内的新进展，制定了覆盖临床评估、治疗方法以及随访监测等有关axSpA全程管理的14项建议，为临床医生及护士、家庭医生和其他医疗保健专业人员的临床实践提供了重要参考。参考文献：[1]Manara M,et al.Reumatismo.2021,73(2):71-88.附表：证据水平/推荐等级标准

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