乳房、脸上都可能长石头！痛风患者这些部位都要注意

*仅供医学专业人士阅读参考

痛风石太疯狂！
高尿酸血症是临床常见的嘌呤代谢紊乱性疾病。根据2020年发布的《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》中引用的流行病学数据，中国高尿酸血症、痛风的整体患病率分别为13.3%、1.1%[1]。当尿酸盐结晶沉积于关节、皮下、肌腱和韧带等软组织部位，可引起慢性炎症和纤维组织增生，由此形成的硬性结节称为痛风石。对于急性痛风性关节炎首次发作后未经治疗的患者，病程通常超过10年即可出现痛风石，但16%的患者在10年内即可出现皮下痛风石，且痛风石可能是痛风的首发症状[2]。痛风石内含有3个主要区域：以单钠尿酸盐结晶为核心的中央区（central crystalline core），其外围绕以细胞密集分布的晕环区（corona zone），最外层是纤维血管区（fibrovascular zone）[2]。

图1 痛风石的细胞模式图[2]痛风石的体积可小如芝麻，大如鸡蛋甚至更大，其常见部位包括第1跖趾关节、耳廓、前臂伸侧、指关节、肘关节、鹰嘴囊和跟腱。然而，只有阁下意想不到的，没有疯狂的痛风石遥不可及的地方！以下笔者通过盘点一些案例，期望让大家重新认识身居异处的痛风石。

颜面部痛风石

痛风石很少发生于颜面部。对于出现颜面部病变的痛风性关节炎患者，尤其是这些病灶与痛风性关节炎的症状密切相关时，应考虑到痛风石可能。Morris WR等在JAMA子刊中报道了一例痛风性关节炎的44岁男性，因发现右眼外眦外侧4 mm处皮下肿物并逐渐增大1年就诊。这是半球形的皮下黄色肿物，无疼痛等炎症表现。结膜、角膜、前房、瞳孔检查未见异常。切除活检后的组织病理证实为痛风石[3]。

图2 右眼外眦痛风石[3]Richards E等在BMJ子刊中亦曾报道一例有35年痛风性关节炎病史（左肘有痛风石）的55岁男性，4年来患者的鼻背区间断肿痛伴鼻塞、嗅觉改变，这些症状常与关节痛同时发生。鼻内镜检查未见腔内病变。鼻窦CT显示鼻梁皮下肿物伴点状钙化。活检证实为痛风石[4]

图3 鼻背区皮下痛风石和鼻窦CT示钙化指/趾甲是发生痛风石的不典型部位。Vela P等在《新英格兰医学杂志》中撰文报道了一例发现甲小皮无痛性白色病变2天的77岁男性[5]。甲小皮病变可能导致甲基质受损，患者还伴有指甲改变。患者的双肘部可见痛风石样病变。1周前患者曾有左腕急性关节炎，关节穿刺后滑膜液检查示存在尿酸盐结晶，因此证实为痛风，服用泼尼松和秋水仙碱治疗。医生从甲小皮采集标本后，分别在普通光（图B）、偏振光（图C）和补偿偏振光（图D）显微镜下观察，发现大量单钠尿酸盐结晶。服用别嘌呤醇治疗4个月后，患者的甲周沉积物消失，肘部痛风石变小。

图4 甲小皮病变（A）和显微镜下单钠尿酸盐结晶的普通光（B）、偏振光（C）和补偿偏振光（D）形态[5]

乳房痛风石

Sharifabad MA等曾报道一例既往体健的38岁女性[6]。首次乳房钼靶筛查时发现左乳左上象限有一大小约1 cm的结节，患者无任何乳房不适或乳头溢液。乳房查体未见畸形、未触及乳房包块和淋巴结肿大。

图5 乳房钼靶示左乳左上象限结节；偏振光显微镜下可见负双折射的单钠尿酸盐结晶[6]进一步乳腺超声检查同样显示患者存在乳腺结节。后续细针穿刺活检提示非典型上皮细胞和未定形物质。切除活检显示良性囊肿伴慢性炎症改变，偏振光显微镜下可见负双折射针状结晶，因此符合乳房痛风石的诊断。

皮肤弥漫性痛风石

Parlindungan F等报道的一例痛风性关节炎反复发作2年的46岁男性，患者未接受规律诊治[7]。2年来患者的躯干、上下肢皮肤逐渐出现弥漫性黄色、质韧的皮下结节和斑块，部分伴溃疡。此次因急性多关节疼痛就诊。

图6 躯干、上下肢皮肤弥漫性痛风石[7]实验室检查示肌酐203.32 μmol/L，尿酸11.5 mg/dl。肾脏超声示肾钙质沉着。皮下结节活检证实含尿酸盐结晶。该患者的诊断为慢性痛风伴皮肤广泛病变。由于患者存在肾功能损害，医生建议使用甲强龙（8 mg tid，连用5日，随后逐渐减量）、秋水仙碱（0.5 mg qod）、别嘌呤醇（100 mg qd）。患者的疼痛显著缓解。当高尿酸血症患者的超声心动图显示有瓣膜高回声病变时，应考虑到瓣膜痛风石的鉴别诊断。痛风与充血性心力衰竭和收缩功能障碍风险增加有关[8]。Rohani A等曾报道一例双侧手足、肘部、膝踝部患有多发痛风石且10年来病情加重的75岁男性[8]。血生化示尿酸升至11.4 mg/dl（2-7.4 mg/dl），尿素升至110 mg/dl（10-50 mg/dl），肌酐升至1.8 mg/dl（0.5-1.3 mg/dl）。肝功能、血清电解质和尿常规检查正常，类风湿因子阴性。经胸超声心动图显示二尖瓣后叶1.5×1×1 cm、卵圆形高回声肿物，瓣膜开口面积无明显缩小（3.0 cm2），但有轻度二尖瓣反流和主动脉瓣返流。经食管超声心动图进一步证实前述检查结果，无明显瓣膜功能障碍，考虑为瓣膜痛风石。

图7 手部多发痛风石伴关节畸形；经胸超声心动图示二尖瓣卵圆形高回声肿物（箭头）[8]脊柱痛风的患病率可能高于想象，对于有脊髓压迫症状的患者，应考虑脊柱痛风的可能。腰椎痛风石（可能破裂）还可能造成马尾综合征[9-11]。Romero AB等曾报道一例痛风40年伴手肘部、跖趾关节痛风石的82岁男性，3个月来患者新发进行性脊髓病变（手麻、感觉异常、下肢活动障碍）[9]颈椎CT显示严重关节炎改变和中段颈椎关节强直，齿状突后肿物内可见钙化，该肿物似乎起源于寰椎横韧带，伴脊髓压迫，椎管狭窄程度约80%。

图8 颈椎CT：矢状位图像示寰椎横韧带肿物注：轴位图像示枢椎齿状突（A）、寰椎侧块（B）、寰椎结节（C）结构[9]除此之外，目前已有报道的痛风石的不典型发病部位还包括跗骨管、髌腱、第2掌骨、距后三角骨、生殖器、支气管、肝脏等部位。由此可见，只有意想不到的，没有疯狂的痛风石遥不可及的地方！因此，对于有长期高尿酸血症或痛风病史的患者，当出现病因未明的肿物时，应考虑到发生于不典型部位的痛风石的可能。值得注意的是，无痛风病史的患者亦可能是以非典型痛风石为首发表现，临床上注意及时通过影像学检查或活检明确肿物的性质。参考资料：
[1]中华医学会内分泌学分会.中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)[J].中华内分泌代谢杂志,2020,036(001):1-13.[2]Chhana A,Dalbeth N.The gouty tophus:a review.Curr Rheumatol Rep.2015 Mar;17(3):19.doi:10.1007/s11926-014-0492-x.PMID:25761926.[3]Morris WR,Fleming JC.Gouty tophus at the lateral canthus.Arch Ophthalmol.2003 Aug;121(8):1195-7.doi:10.1001/archopht.121.8.1195.PMID:12912701.[4]Richards E,Watts E,McClelland L.A rare case of nasal gout.BMJ Case Rep.2020 Oct 30;13(10):e234788.doi:10.1136/bcr-2020-234788.PMID:33127723;PMCID:PMC7604774.[5]Vela P,Pascual E.Images in clinical medicine.An unusual tophus.N Engl J Med.2015 Jan 29;372(5):e6.doi:10.1056/NEJMicm1309677.PMID:25629758.[6]Sharifabad MA,Tzeng J,Gharibshahi S.Mammary gouty tophus:a case report and review of the literature.Breast J.2006 May-Jun;12(3):263-5.doi:10.1111/j.1075-122X.2006.00252.x.PMID:16684326.[7]Parlindungan F,Setiyohadi B,Arisanti R.Disseminated Cutaneous Tophi in a Patient with Chronic Tophaceous Gout and Renal Impairment:A Case Report of a Rare Manifestation of Gout.Am J Case Rep.2020 Apr 3;21:e919349.doi:10.12659/AJCR.919349.PMID:32241962;PMCID:PMC7161940.[8]Rohani A,Chamanian S,Hosseinzade P,Ramezani J.A case of mitral valve tophus in a patient with severe gout tophaceous arthritis.J Clin Imaging Sci.2012;2:68.doi:10.4103/2156-7514.103058.Epub 2012 Oct 31.PMID:23230550;PMCID:PMC3515934.[9]Romero AB,Johnson EP,Kirkpatrick JS.Tophaceous gout of the atlantoaxial joint:a case report.J Med Case Rep.2021 Feb 15;15(1):74.doi:10.1186/s13256-020-02638-9.PMID:33588945;PMCID:PMC7885401.[10]Zheng ZF,Shi HL,Xing Y,Li D,Jia JY,Lin S.Thoracic cord compression due to ligamentum flavum gouty tophus:a case report and literature review.Spinal Cord.2015 Dec;53(12):881-6.doi:10.1038/sc.2015.93.Epub 2015 Jun 16.PMID:26078231;PMCID:PMC5399141.[11]Mak Y K,Cheung K Y,Choi S H.CASE REPORT Cauda Equina Syndrome Secondary to Tophaceous Gout of the Spine.Hong Kong J Orthop Surg，2005;9(1):28-31.