医生聊类风湿："天鹅颈"美丽迷人，有一种你却怎么也不想要··

记得我10几岁的时候，因为家里很穷，不管冬天夏天都用冰凉的水在露天的院子里洗衣服洗脸，冰凉刺骨的水在冬天的时候总是教人感觉很“爽”，后来我发现自己只要用碰了冷水，我的手指关节就会肿起来，还总是针刺一样的疼，有时候是两个手指有时候是三个。

妈妈带我到我们县医院去看病的时候，内科的男大夫给我开了个抽血的检查，然后轻描淡写的跟我们说：风湿性关节炎。还给我开了几盒药，就让我们回家了。从医院出来以后，我听到我妈妈絮絮叨叨的说，幸亏不是类风湿。什么是类风湿，什么是风湿，我心里糊里糊涂的。后来注意不再受凉就没有犯过了。

后来我学医了，才知道在咱们国家很多人都有风湿性疾病，真的很多。但是我还是以为风湿病离我很远。直到最近，我才发现健康社群里的好几个姐姐，都是有风湿病的，而且还很严重，平时她们都是那么开心那么活跃的人，我真没想到。

我想也是时候好好的写写风湿病的科普了，这篇文章又折磨了我3天，希望尽我最大的努力，让大家对这个病能多了解一点，少一些慌张，少一些伤害。

类风湿关节炎到底是个什么？为什么得病的人偏偏是我？

今天我们就聊一聊，可能拥有“天鹅颈”的类风湿性关节炎，这里的天鹅即不美丽也不优雅，有的只是痛和苦，这是后期“类风关”病人比较典型的关节畸形的表现，他们的手指不是故意弯曲成这样摆拍，而是根本就伸不直，他们的手指关节已经坏掉了。

“天鹅颈”样的关节变形

“切，类风湿性关节炎，就是个关节发炎呗，有什么了不起的？”

“不，你错了，类风湿性关节炎不只是关节发炎，它是全身“发炎”，准确的说，它是一种全身性的免疫性疾病。英文全称是rheumatoid arthritis，所以简写为RA，它是一种侵蚀性、对称性的多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。这种病呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一。”

类风湿性关节炎可以发生在任何年龄，80%发病于35-50岁，女病人是男病人的2~3倍，在咱们国家发病率是0.32%到0.36%，如果按照这么算，在中国的类风湿性关节炎患者将近400万？[1]

研究发现，RA的发病和遗传有关，如果一个人的一级亲属（如父母和孩子）得了病，那么他得病的概率就是11%。HLA-DRB1等位基因突变和发病有关。细菌病毒等可能影响RA的发病和加重，吸烟明显增加得病的风险。[1]

图片来自图解风湿病学，此图仅为传播，侵删。

类风湿关节炎到底对关节做了什么？为什么会有那么严重的变形？

其实很多人都不知道，类风湿性关节炎最大的危险从来不是老百姓嘴里的“关节炎”，目前的医学研究发现类风湿性关节炎(RA)最常见的是滑膜炎和血管炎。滑膜炎导致关节畸形，而血管炎可以发生在关节外的任何组织，它会伤害到全身的中小动脉、静脉血管，导致血管狭窄或堵塞，最常见的是心包炎，最容易被发现的就是皮肤类风湿结节。

滑膜在什么地方呢？它是滑膜层的细胞组成的。注意看下图，我们的手指是一节一节的，在节与节之间都被一个囊包裹着，正常情况下，关节的滑膜层会分泌少量关节液（滑液），这些关节液就在关节腔里待着，润滑关节软骨，减少磨损。受凉刺激或炎症影响后，滑膜层下的血管里会扩张，血管壁上的细胞间的缝隙变大，血管里血浆成分和一些血细胞就会跑进关节腔里，导致关节腔里液体变多，或者还有滑膜层本身的炎症增生，最终会出现关节肿痛的现象。

有的上了年纪的人因为膝盖疼打过封闭针，医生就是选择把玻璃酸钠等药物打在这个膝关节的腔里的， 即能帮助润滑减少关节磨损，又能减轻炎症反应，缓解病人痛苦。

这滑膜层就是关节囊的组成部分，也许因为感染，也许是因为吸烟，总之滑膜层受到“坏东西”的刺激后，身体里的免疫细胞比如白细胞和淋巴细胞就出问题了，本来它们打败“坏东西”就可以“撤退”了，但它们精神错乱了，把滑膜层自己的好细胞也“干掉”了。

类风关急性期的时候，滑膜层下边的小血管扩张后，一些血浆成分和细胞就会从血管里跑到关节腔里，这样我们的关节腔里的液体就会变多，就会肿起来，比如下图这样，对称性的双手的关节肿痛。

慢性期的时候，滑膜层的细胞经常被免疫细胞“骚扰”，它们本来只有1-3层的细胞，慢慢的就变成了5-10层甚至更多，甚至会入侵到软骨和软骨下的骨质，看起来像“绒毛”一样，这绒毛里还有新长出来的血管，这种绒毛又叫做血管翳，具有很强的破坏性，是造成关节破坏、畸形功能障碍的主要病变。

所以，早诊断早治疗很重要！那怎么能判断自己是不是得了RA，要去医院呢？

类风湿关节炎都有那些症状呢？

其实基本上风湿病也都分为活动期和缓解期的，可以理解活动期时病情一直在发展，而缓解期时病情就停滞稳定不在加重了。我们下面详细聊聊，着急的朋友可以直接跳到下一节。

一、关节表现：晨僵、关节痛和压痛、关节肿胀、关节畸形、活动障碍。值得注意的是有80%以上的病人会出现颈椎的活动受限，还有颞颌关节活动受限，表现为讲话、嚼东西的时候都会疼痛，甚至张口障碍。晨僵是因为晚上睡觉的时候长时间不活动，导致关节水肿明显，早晨活动后这些液体就容易被吸收消肿了。

二、关节外表现：

1.皮肤类风湿结节：大小不等，直径从几毫米到几厘米都有，结节质硬、没有压痛、是对称分布的，它是代表病情正在活动期。

2.类风湿血管炎：一般见于长病程、血清类风湿因子（阳性）且病情活动的RA病人，整体发病率小于1%，包括皮肤瘀点、紫癜、坏疽等表现。

3.心脏损害：最常见心包炎，多见于RF阳性、有类风湿结节的病人。

4.肺：肺受累很常见，其中男性多于女性，有时可作为首发症状。

肺间质病变最常见，见于约30%的病人，主要表现为活动后气短。10%的病人会有胸膜炎，为单侧或双侧少量胸腔积液。肺内出现单个或多个结节。

5.眼：最常见的导致继发性干燥综合征，表现为干眼症，可能合并口干、淋巴结肿大。

6.神经系统：如腕管综合征。

7.血液系统：最常见的血液系统的影响就是贫血，贫血程度和关节炎的炎症程度有关系，病人炎症控制后贫血也会改善。病情活动期的时候还可能出现血小板升高。

有什么关键的检查，可以确诊类风湿性关节炎（RA）呢？

抽血检查：血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP），类风湿因子（RF）、抗瓜氨酸抗体（ACPA）。其他：X线拍片，关节磁共振（MRI），关节超声，关节镜和针刺活检。

得了类风关能根治吗？有没有什么新药？

目前RA不能根治，最佳治疗方案是需要医生和病人一起来制定的，早治疗、早达到缓解期标准、因人而异的治疗方案才是最好的。达到缓解期或低活动度，缓解的定义是没有明显的炎症活动症状和体征。和狼疮的注重非药物治疗不同，RA最重要的是药物治疗。

眼见为实，看看被破坏的手骨

【常用的药物分为5种】

1.非甾体抗炎药，常见应用的药物有布洛芬和洛索洛芬钠片(乐松)。说起这个其实很多人都以为吃布洛芬是用来止痛或者退烧的，但是却不知道它同时也可以用来缓解炎症，他们是缓解关节炎症的常用药。但是这种药只能缓解炎症不能阻止病情发展，这时候另一类药物就出现了。

2.改善病情的抗风湿药物（DMARDS），英文全称disease-modifying anti-rheumatic drugs，简称为DMARDS，这种药主要作用可以让我们“精神错乱”的免疫细胞“安静”下来，不再猛烈破坏攻击滑膜层的细胞。虽然它们不能明显止痛和抗炎，但是却能延缓病情发展，比如减慢滑膜层的增生，阻碍它们对软骨的伤害。类风关一旦确诊都应该早用DMARDS药物！DBARDS是类风湿关节炎治疗的关键。

比如，甲氨蝶呤（MTX）是治疗首选药物，一般4-6周起效，疗程至少半年，用药前3个月每4-6周都要查血常规和肝肾功能。注意用药期间最好不要吃叶酸片，会影响药物效果。

其他，来氟米特、抗疟药（羟氯喹）、柳氮磺吡啶、环孢素等等。

3.生物制剂：生物DMARDS，这是近30年来类风关治疗的革命新进展，主要针对细胞因子和细胞表面的分子的，比如TNF-α拮抗剂是首次获批的治疗RA的靶向药，如依那西普，英夫利昔单抗（类克）TNF-α是一种肿瘤坏死因子，和自身免疫病密切相关。还包括白介素-6 (IL-6)。这两种最常见。

4.糖皮质激素（GC）：它就是老百姓心里最“膈应”的激素药，它有强大的抗炎作用，激素和DMARS必须同时应用。

5.植物药制剂：如雷公藤。

如果关节畸形的太严重可以做关节置换和滑膜切除手术，关节镜微创的技术比较成熟了，连手指关节也可以用来诊断和治疗了。但注意手术后必须用DMARDS。类风湿关节炎虽然可能致残，关节畸形，但早诊断早治疗，有80%以上的病人能实现病情缓解，只有极少数的病人会致残。

医生心里话：

如果身体生病了，如果这病不能根治，不如尝试着和平相处。想想看我们的身体里有大概40万亿~60万亿个细胞组成，要把它们都管理好真的很难，有一点点细胞出问题也是在情理之中的，任何人都不例外，我们要做的是尽量让它们乖乖听话，尽量不让它们影响到我们的生活，我们才是生活的重心，不是它们。

我曾经遇到过不少病人，他们对自己检查结果的哪怕一个小数点以后的数值变化都会担心的不得了，甚至焦虑的整夜失眠，其实很多时候疾病没有那么可怕，是我们把它们放大了，放大成了一个“巨大的怪物”仿佛随时会吞没我们的身体。有明确的药学研究显示，人的积极情绪会让药物有事半功倍的效果。

而作为普通老百姓，多懂些医疗知识也是很必要的，我见过太多因为不懂基本的医学常识，而导致伤害自己，伤害亲人，甚至失去生命的事情。

最好的治疗从来不是来自医院，而是你自己。

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【部分内容来自】

[1]葛均波，徐永健,王辰.人民卫生出版社《第9版内科学》，2018

[2]蒋明，中国协和大学出版社《图解风湿病学》2017

[3]Gary S.Firestein ,Peking University Medical Press.KELLEY'S Textbook of Rheumatology.2015

[4]李博，上海交通大学出版社《TNF-α拮抗剂治疗类风湿关节炎》2017

[5]栗占国，人民军医出版社《风湿免疫学高级教程》

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