认识类痛风发作疾病，切勿病急乱投医「痛风科普100问（15）」
痛风在发作的时候会引起关节相关部位的疼痛以及畸形等病变，但这类病症往往容易与其他关节类疾病的发病症状混在一起，从而在治疗措施选择上出现错误，导致病情越发严重，错过了最佳的治疗时机，必须引起重视。
痛风的急性发作为关节明显红、肿、热、痛，疼痛剧烈，当发生大脚趾跟部关节伴随血尿酸升高时，大多数医生甚至病人都可判断为痛风。但在其他部位发作的急性关节炎，尤其血尿酸不高时，应注意与以下疾病鉴别：
一、假性痛风
（一）假性痛风（焦磷酸钙沉积病）：
是一种累及关节及其他运动系统的与二水焦磷酸钙（CPPS）晶体沉积有关的晶体性关节病，因此，又称之为焦磷酸关节病。临床上好发于老年人，急性期以急性自限性的滑膜炎（假性痛风）最为常见，慢性关节炎表现则与骨关节炎有着密切的联系，以累及全身大关节如膝、腕、肩、髋等关节为主。亦表现为关节急性肿痛，多见于50岁以上的老年人，发病率随年龄递增而增加，男女之比为1.4:1。其特点为血尿酸一般不高，部分病人可在关节X线下见到呈密点状或线状软骨钙化影，偏光显微镜可鉴别及确诊。
（二）临床表现
目前许多医生更主张把分类简单化，按其临床表现分为3类：急性滑膜炎型；慢性关节炎型；偶然发现的焦磷酸钙沉积病型。现阐述于下：
1.急性滑膜炎型-------急性滑膜炎型即为A型的假性痛风型，这是老年单关节炎最常见的病因。典型的急性发作起病突然，进展迅速，疼痛剧烈，常伴有关节僵硬和肿胀，6～24小时内达到高峰。查体时常见受累关节的皮肤表面有片状红斑，受累关节常处于伸展位置，有较为典型的滑膜炎表现，时会伴有体温升高。
2.慢性关节炎型------焦磷酸钙沉积病在老年女性患者中常以慢性关节炎的形式表现出来，临床上主要表现为慢性疼痛，有晨僵现象，活动受限和功能受损，症状常限于少数几个关节。受累的关节常伴有骨关节炎的临床表现以及不同程度的滑膜炎表现，后者在膝关节、桡腕关节和盂肱关节最为常见。在病变严重的病例可见到关节屈曲畸形、外翻或内翻畸形等。B、C、D、E和F5种亚型包含在慢性关节炎型之内，这5种亚型之间的临床表现稍有差异。
（三）检查
1.实验室检查
（1）焦磷酸钙晶体的鉴定
（2）其他实验室检查 假性痛风患者的关节抽取液必须进行常规革兰染色和细菌培养，以除外化脓性关节炎的可能，而有时两种情况可以同时并存。此外假性痛风还常引起机体血液的一种应激改变，除血象升高外还可伴有C-反应蛋白、血浆黏稠度和血沉的增高，这在假性痛风累及多个大关节或患者伴有其他间发性炎症时尤为明显。
慢性焦磷酸关节病患者可伴有轻度的贫血，而血浆黏稠度和血清铁蛋白的升高也并不少见，但这些生化或血清学的改变与同龄正常人相比常无显著性差异。
2.其他辅助检查
（1）X线表现 （2）关节镜检查。（3）偏振光显微镜检查。（4）病理学检查。
二、碱性磷酸钙结晶沉积病
（一）碱性磷酸钙结晶沉积病
碱性磷酸钙结晶沉积病是包括羟基磷灰石、磷酸八钙、磷酸三钙等晶体沉积在关节及关节周围，常并发骨性关节炎和破坏性关节病变的一组疾病，最常见的钙化物沉积在肩胛棘上韧带，称之为钙化性肌腱炎；这些物质还可沉积在关节旁，尤其是肌腱，造成反复性发作的炎症，因此又称之为肌腱旁钙化症、关节磷灰样风湿病，钙化性关节旁炎症等。目前将这一临床综合征概括为碱性磷酸钙结晶沉积病。其症状类似痛风，亦表现为关节急性肿痛，血尿酸一般不高，偏光显微镜可鉴别及确诊。
（二）临床表现
1.钙化性关节旁炎症
大部分急性钙化性关节旁炎症，发生在单一关节，常伴有红、肿、热、痛，可持续数周。X线发现钙质沉积是最好的诊断依据。
复发性多发性钙化性关节旁炎症，提示此病不只是局限性的而是一种全身性疾病，有些报告则发现有家族聚集倾向。
2.关节内碱性磷酸钙结晶沉积性关节病
目前认为碱性磷酸钙结晶是除了尿酸盐结晶和二水焦磷酸钙结晶之外的第三种关节内结晶。年轻人发作的急性和慢性关节炎，常有急性红、肿、痛，与急性痛风极为类似。用扫描电子显微镜可在关节液内找到碱性磷酸钙结晶，关节液内白细胞也明显升高。将碱性磷酸钙结晶直接接注入动物关节内，可诱发急性关节炎发作。
3.Milwankee肩/膝综合征
此综合征具有特殊的临床、X线和关节液表现。
（三）检查
检查包括：1.羟基磷灰石晶体的鉴定2.钙磷代谢3.滑液及关节囊液的检查4.X线表现5.滑囊液，针吸或组织活检6.病理学检查。
三、风湿性关节炎（风湿热）
（一）风湿性关节炎（rheumatic arthritis）是一种常见的急性或慢性结缔组织炎症。通常所说的风湿性关节炎是风湿热的主要表现之一，临床以关节和肌肉游走性酸楚、红肿、疼痛为特征。与A组乙型溶血性链球菌感染有关，寒冷、潮湿等因素可诱发本病。下肢大关节如膝关节、踝关节最常受累。虽然近几十年来风湿热的发病率已显著下降，但非典型风湿热及慢性风湿性关节炎并非。
根据症状、流行病学及免疫学分析，认为风湿性关节炎与人体溶血性链球菌感染密切相关，且感染途径至关重要，咽部链球菌感染是发病的必要条件。可表现为单关节肿痛，青少年多见，起病前1～4周常有溶血性链球菌感染，如咽类扁桃体炎病史，关节痛具有游走性（即48小时内从一个关节转移到另外一关节），抗溶血性链球菌抗体升高，血尿酸含量正常。
（二）临床表现
1.疼痛
关节疼痛是风湿性关节炎首要的症状，全身关节都有可能发生疼痛，但是以大关节受累更为常见，如膝关节、踝关节、肩关节、腕关节等。2.肌肉疼痛起病时患者可有肌肉酸痛不适、周身疲乏、食欲缺乏、烦躁等症状。3.不规律性发热风湿出现之前会出现不规则的发热现象，多为轻中度发热，脉搏加快，多汗，与体温不成正比。4.皮肤黏膜症状有皮下结节、环形红斑等，儿童多见，成人少见。5.舞蹈症仅见于儿童，女孩多见，患儿先有情绪不宁、烦躁、易怒等精神症状6.心脏症状由于风湿热活动期以累及关节和心脏为主，因此风湿性关节炎患者常伴有心肌炎、心内膜炎、心包炎等。有心悸、气促、心前区疼痛等症状。
（三）检查
1.外周血白细胞计数升高：白细胞计数升高，中性粒细胞比例也明显上升，有的出现核左移现象。
2.血沉增快和C反应蛋白升高：血沉和C反应蛋白通常是各种炎症的指标，在风湿性关节炎患者的急性期，血沉可达90毫米/小时以上；C反应蛋白也在30毫克/升（30微克/毫升）以上。急性期过后（1～2月）渐渐恢复正常。
3.关节液检查：常为渗出液，轻者白细胞计数可接近正常，重者可明显增高，多数为中性粒细胞。细菌培养阴性。
4.类风湿因子和抗核抗体:均为阴性。
5.咽拭子培养:常呈溶血性链球菌培养阳性。
6.抗链球菌溶血素“O”
四、皮下急性蜂窝织炎
（一）皮下急性蜂窝织炎
性蜂窝织炎是指疏松结缔组织的急性感染，多与皮肤、黏膜受伤或有其他病变有关。病菌多为溶血性链球菌，金黄色葡萄球菌、大肠杆菌或其他型链球菌等。急性蜂窝织炎是指疏松结缔组织的急性感染，可发生在人体各部以下所述是在皮下的本病。
（二）临床表现
由于病人的机体条件、受感染的原因和病菌的毒性可有差异．临床上本病可分为下列类型。 （1）一般性皮下蜂寓织炎病人先可有皮肤损伤．或有手、足等部位的化脓性感染。
（2）（2）新生儿皮下坏疽新生儿的皮肤柔嫩，护理疏忽致皮肤沾污、擦伤等，金黄葡萄球菌等侵入皮下组织就会造成本病。
（3）老年人皮下坏疽病人以男性居多。
（4）颌下急性蜂窝织炎感染可起源于口腔或面部。起源于口腔等多为小儿，因迅速波及咽喉而阻碍通气（类似急性咽峡炎），甚为危急。
（5）产气性皮下蜂窝织炎发生在皮肤受损伤后，病菌是厌氧菌，如肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌或产气荚膜梭菌。
（三）检查
诊断：详细询问病史和仔细观察体征，诊断多不困
难。化验血常规，注意白细胞过多或减少和有无贫血。有脓性物时涂片检查菌类。病情较重时，应取血和脓作细菌培养和药物敏感试验，并监测意识状态、呼吸、循环等的变化。
五、化脓性关节炎
化脓性关节炎是一种由化脓性细菌直接感染，并引起关节破坏及功能丧失的关节炎，又称细菌性关节炎或败血症性关节炎。任何年龄均可发病，但好发于儿童、老年体弱和慢性关节病患者，男性居多，男女之比2～3:1。受累的多为单一的肢体大关节，如髋关节，膝关节及肘关节等。如为火器损伤，则根据受伤部位而定，一般膝、肘关节发生率较高。一般有原发感染或化脓病灶，多发生于负重大关节如髋膝关节，并伴有高热寒颤等症状，关节腔穿刺液为脓性渗出液，涂片镜检可见革兰阳性葡萄球菌和培养出金黄色葡萄球菌。
六、回纹型风湿症（亦称复发性风湿病）
回纹型风湿症又名发作性风湿症、Hench-Rosenberg 综合征、Hench 综合征和复发性风湿症。本病多见于30～60 岁人群，偶尔亦可在儿童期发病。同一家族中可有多人发病。男女发病机会均等。“回纹”是用来形容症状快速出现和消失的特点，每次发作以单个或少数几个关节急性开始，可在几个小时内达到高峰，关节疼痛明显，持续数小时至数天，但很少超过一周，发作间期关节完全正常，类似于痛风性关节炎发作。其症状类似痛风，亦表现为关节急性肿痛，可自行好转，但反复发作。该病好发中年女性，且一般累及手关节，血尿酸不高。
七、反应性关节炎
反应性关节炎（ReA）是一种发生于某些特定部位（如肠道和泌尿生殖道）感染之后而出现的关节炎。随着人们对本病进行的一系列的临床及实验室研究证实，目前认为，反应性关节炎是一种继发于身体其他部位感染后出现的急性非化脓性关节炎。除关节表现外，反应性关节炎常伴一种或多种关节外表现。近年发现，包括细菌、病毒、衣原体、支原体、螺旋体等在内的绝大多数微生物感染后均可引起反应性关节炎，因此广义的反应性关节炎范围甚广，是临床上常见的关节炎之一；然而经典的反应性关节炎仅指某些特定的泌尿生殖系或胃肠道感染后短期内发生的一类外周关节炎，而赖特（Reiter）综合征为经典反应性关节炎中的经典。该病多发生于18～40岁青年男性，国外发病率在0.06%～1%，国内尚无相关的流行病学数据报道。也可见儿童及老年人。男女发病率无明显不同。本病无地域差异，可发生于世界各地。
表现为关节急性红肿热痛，常见于中青年男性，一般可找到泌尿系统感染、肠道感染、盆腔炎（女性病人）、结核感染等原发病灶。
八、其他
红斑狼疮、复发性关节炎、银屑病关节炎、淋病性关节炎、外伤性关节炎等
不管是痛风还是「假性痛风」，急性期都应注意适当休息，尽快控制症状及炎症反应，给予强有力的非甾类抗炎药，如双氯芬酸、洛索洛芬钠、塞来昔布、依托考昔等药物治疗，如效果不好，也可选用秋水仙碱。除了口服药物之外，还可以考虑局部治疗，例如病变关节腔穿刺抽液，并注入糖皮质激素，可迅速终止急性发作。对于慢性反复发作关节破坏者，若药物治疗无效，可以考虑手术治疗，如滑膜切除、人工关节置换等手术。
国内痛风的发病率确有增加趋势，为了防止漏诊，下述经验可供参考：
①熟悉痛风的临床特征：痛风临床表现确有许多特点，熟悉这些特点，是防止漏诊的前提。
②了解高尿酸血症的演变：痛风急性发作前或发作时，绝大多数病人血尿酸升高。但在间歇期或慢性期，则血尿酸含量往往正常，故不应以血尿酸正常，轻率排除痛风诊断。
③慎重评价干扰炎症过程药物的治疗反应：各种有机酸消炎药、肾上腺皮质激素、保泰松等药物，即可使痛风急性炎症缓解，也可使非痛风性关节炎症状缓解，故不应作为痛风的诊断依据，也不应作为诊断风湿性、类风湿性关节炎以及其它结缔组织病并有关节病变的依据。
④对于尿路结石病人应排除潜在性痛风：多发性或复发性的尿路结石，可能为痛风的首发症状，注意复查血尿酸，必要时作24小时尿尿酸定量，以防痛风漏诊。
⑤重视X线像的特征：痛风病人有的骨、关节X成像呈缺损性改变，具有较大的特征性，对于罹患数年的病人，阳性率较高。据此可以与上述需要鉴别的关节病变进行鉴别。
⑥尽量进行尿酸盐特征性检查：关节滑囊液或痛风结节内容物作尿酸检查的阳性率极高，国内病例报告作该项检查者较少，值得大力提倡。
