哮喘的规范治疗和精准治疗，重点都在这里！｜ CTS2021
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及其规范化治疗依据如何？哮喘的发病机制与多因素导致的支气管炎症相关，包括宿主因素、环境因素，由一系列高危因素所致的过敏引发炎症进而导致气道高反应性或者气道阻塞，最终引起哮喘。
图1现阶段，哮喘尚无根治的方法，对于过敏性疾病，目前还未有明显的突破性成就。因此，周新教授认为：目前对于哮喘的治疗主要以控制哮喘症状为主，从而降低疾病恶化、急性发作的风险。在规范化治疗方面，2020年GINA哮喘阶梯治疗方案一共包括5个等级，2021年对规范化治疗方案进行了升级，基本步骤和2020年大同小异，但是划分了两个阶段，轻度患者按第一步、第二步的治疗方案进行治疗，中重度患者则按第三步、第四步、第五步方案，以此充分体现了个体化治疗的特征。周新教授认为，根据规范化治疗的思路，不管患者处于何种程度的病情，我们都先进行全面的评估，再根据评估的结果对患者进行初始的治疗。经3-6个月的随访观察，观察其症状，评估其肺功能。可见，GINA哮喘阶梯治疗方案为临床治疗提供了清晰、规范的治疗依据。
图2-31糖皮质激素在药物选择方面，目前国内广泛应用的药物为沙美特罗替卡松气雾剂和布地奈德福莫特罗粉吸入剂，对多数哮喘患者而言，这两种药物都可以有效地控制病情，究其原因，糖皮质激素具有全方位的抗炎作用，不仅对炎症细胞具有抑制的作用，还可以抑制组织细胞，目前尚未存在其他药物能够优于糖皮质激素的抗炎作用。近年来，激素类药物和剂型越来越多，同一类药物的剂型不同，其每日剂量也是不同的。例如，二丙酸倍氟米松的标准颗粒，每日剂量为：低剂量200-500μg、中剂量为＞500-1000μg、高剂量为＞1000μg；而其超细颗粒剂型的每日剂量为：低剂量100-200μg、中剂量为＞200-400μg、高剂量为＞400μg。表1成人和青少年的糖皮质激素使用剂量
2长效β22受体激动剂常用的药物为福莫特罗（干粉剂），通常与激素联合使用，服用后3-5min即可起效，可维持8-12h，每日用量为4.5-9μg，2次/d。白三烯在哮喘的治疗中发挥着重要的介质作用。在哮喘的靶向治疗中，白三烯是首要的药物，能够针对白三烯的介质起到拮抗的作用，尤其适用于过敏疾病患者。3常用的长效抗胆碱药物为噻托溴铵，以往该类药物主要用于慢阻肺患者，近年来研究发现该类药物用于哮喘的治疗中，对于重度哮喘、使用β2激素效果不佳患者，可以加入长效抗胆碱药物，一天一次。现在有三联的药物，尽管现在三联药物的适应症是慢阻肺，但是将来也会应用于哮喘的治疗中。目前，三联药物治疗哮喘的临床研究正在开展中，并且三联药物也逐渐在哮喘的临床治疗中得以应用。4甲磺司特颗粒另一个药物为甲磺司特颗粒，这是一种新型的选择性T辅助细胞抑制剂，可以减少白细胞介素-4（IL-4）和白细胞介素-5（IL-5）的生成，抑制免疫球蛋白E（IgE）抗体产生，控制过敏反应，从而控制哮喘和其他变态反应疾病的进展。1轻度哮喘急性发作的治疗主要以增加吸入短效β2受体激动剂次数和短期口服激素为主，口服泼尼松；也可以增加吸入布地奈德-福莫特罗次数，每天吸入次数建议不超过8次；或者雾化吸入布地奈德溶液（2mg/次，2-3次/d），联合雾化吸入短效β2受体激动剂和短效抗胆碱药物，例如沙丁胺醇和异丙托溴铵溶液。2中重度哮喘急性发作的治疗则主要为反复多次吸入短效β2受体激动剂和短效抗胆碱药物溶液，使用静脉全身激素，病情缓解后再改为口服激素。其他辅助治疗手段包括应用茶碱、补液、养料等等。当患者出现意识模糊、呼吸机疲劳、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＞45mmHg时，应将患者转入重症加强护理病房（ICU）病房，进行气管插管和有创机械通气治疗。虽然目前已经明确哮喘的病理特征在于气道炎症，但是其调控机制尚未完全明确，因此现阶段哮喘的治疗目标依然以控制和缓解症状为主。气道炎症的发生和持续和多种因素相关，在哮喘的靶向治疗方面，针对气道炎症的触发细胞因子、调节性T细胞、IgE设计了多种靶向药物。哮喘靶向治疗有多条通路，例如白细胞介素-3（IL-3）、IL-4、IL-5、胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP）、IgE，每条通路有1-3个靶向药物。目前，已经上市的靶向药物主要适用于重度哮喘患者，其经规范化治疗后效果欠佳，这类患者需要联合靶向治疗。在治疗前，需要对重度哮喘患者进行评估。根据不同的病理机制，重度哮喘可以分为两种：中性粒细胞性哮喘和嗜酸性粒细胞哮喘。对于存在以下特征并且使用高剂量糖皮质激素-长效抗胆碱药物依然难以控制症状或者发生急性发作的患者，考虑联合靶向2型炎症的生物制剂：（1）有嗜酸性或者过敏性标志物；（2）需要ICS维持治疗。1抗免疫球蛋白E（IgE）治疗适用于重度过敏哮喘，奥马珠单抗是与IgE结合的靶向治疗药物，与IgE特异性结合，降低游离IgE水平，抑制IgE与效应细胞表面的高亲和力受体结合，减少炎症细胞的激活和多种炎性介质释放。
图4
图52抗IL-5/抗5R治疗适用于重度嗜酸性粒细胞性哮喘，美泊利单抗这是一种白细胞介素5（IL-5）抑制剂，能特异性结合IL-5，并阻止其激活IL-5受体。贝那利珠单抗是靶向IL-5受体的单抗药物，可以直接消耗嗜酸粒细胞。
图63抗IL-4R治疗适用于重度嗜酸性粒细胞性哮喘或需要时候用糖皮质激素维持治疗。度普利尤单抗是全球目前首个及唯一已推出市面的IL-4Rα抗体药物，目前在我国可用于12岁以上的中重度特应性皮炎的治疗。
图7综上，大部分哮喘患者都可以通过规范化治疗有效地控制病情，而精准治疗（靶向治疗）近年来成为呼吸疾病关注的焦点，目前已知的靶点包括IgE、IL-5、IL-5R、IL-4R、IL-14、TSLP等，靶向药物抗IgE单抗、抗IL-5单抗、抗IL-4R单抗已经在重度哮喘的治疗中得以应用，效果确切，安全性良好。除了上述几种药物，其他新的靶向药物也在研发当中，有望进一步满足哮喘患者群体尤其是重度哮喘患者的临床医疗需求。本文首发：医学界呼吸频道本文整理：CTS记录组征 稿《医学界呼吸频道》长期招聘线上约稿作者，1.呼吸内科临床实用、有趣的内容；2.呼吸内科医生有趣的诊疗故事；3.呼吸内科行业重磅进展；4.其他（呼吸内科医生感兴趣的内容即可）。
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