儿童哮喘、过敏性鼻炎如何用药？看这就对了
合并症管理也很重要！
文章伊始，先问个问题：什么是合理用药？
用5R概括，即合适的药物、合适的剂量、合适的流程、合适的给药途径及合适的患者。
那么对于儿童的气道过敏疾病该如何做到合理用药呢？
在10月23日的中华医学会第二十五次全国儿科学术大会上，来自国家儿童医学中心（北京）、首都医科大学附属北京儿童医院过敏反应科向莉教授从儿童气道过敏症的异质性出发讲解了儿童的合理用药问题。一起来看看吧~
一 气道过敏性疾病该注意什么？
儿童的气道过敏性疾病主要包括支气管哮喘和过敏性鼻炎。从最新的《儿童支气管哮喘规范化诊治建议（2020年版）》中可以看到，哮喘的治疗主要是以抗炎症的吸入性糖皮质激素（ICS）为基石，并按需使用短效β2受体激动剂（SABA）。
图1：儿童支气管哮喘临床实践诊断流程图
儿童的气道过敏性疾病包括上呼吸道的过敏性鼻炎和下呼吸道的支气管哮喘，在对患儿进行治疗的同时要注意预防其他相关疾病，包括鼻窦炎、中耳炎、睡眠呼吸暂停综合征、腺样体肥大、上呼吸道咳嗽综合征、过敏性鼻-结膜炎以及在慢性咳嗽中最重要的咳嗽变异性哮喘和特应性咳嗽等，以及可能发生的食物过敏问题，这些都可能会影响患儿的治疗。
需要注意的是，在中国以多系统并存的气道过敏性炎症在青少年中较为普遍。
一项横断面调查显示，在杭州≤14岁的哮喘儿童中，有79%有过敏性鼻炎病史、51.9%合并药物过敏史、47.5%有荨麻疹病史、37.1%有过敏性皮炎病史，而食物过敏在哮喘儿童中也占到了13.6%。
因此预防和降低伴随疾病发病也是治疗和管理儿童过敏性鼻炎治疗的重要目标。
此外，儿童过敏性疾病会随年龄增长表现出症状变化。婴儿期以过敏性皮炎和食物过敏为主，5岁以上的患儿会逐渐向呼吸道过敏性疾病发展，主要表现为鼻炎及哮喘。
因此，哮喘的治疗不仅要控制目前的症状，使患儿达到哮喘良好控制、维持正常活动水平；同时也要注意降低未来急性发作的风险，从而减轻患儿气流受限带来的气道损伤、预防不可逆性气流受限的发生，当然也要同时注意避免长期用药导致的药物副作用。
图2：儿童哮喘治疗的全程管理
二 具体用药方案，看这里！
对于过敏性鼻炎，2015年天津《变应性鼻炎诊断和治疗指南》推荐的一线治症药物包括鼻用激素、口服/鼻用第二代抗组胺药及白三烯受体拮抗剂，而口服激素、抗胆碱药、减充血剂及鼻用色甘酸钠仅作为二线治疗推荐。
而在哮喘的常用药物中，主要可分为控制药物及缓解药物。
控制药物主要通过抗炎来控制哮喘，包括：
ICS；
白三烯受体阻滞剂；
长效吸入β2受体激动剂（LABA）；
缓释茶碱；
全身糖皮质激素；
抗IgE抗体。
而缓解药物主要用来解除支气管痉挛、缓解症状，主要包括：
速（短）效入β2受体激动剂；
全身糖皮质激素；
吸入抗胆碱能药物；
硫酸镁；
短效茶碱；
短效口服β2受体激动剂；
中长效口服β2受体激动剂；
透皮吸收β2受体激动剂。
而支气管哮喘的急性发作期雾化治疗，主要还是按需雾化吸入支气管舒张剂。首选雾化吸入SABA，对于重症哮喘急性发作的患儿推荐联合SAMA和SABA。而对于中重度急性发作患儿，初始治疗可在第1小时每20分钟使用1次雾化吸入支气管舒张剂，以后根据治疗反应逐渐延长给药间隔，根据病情每1~4小时重复使用雾化吸入支气管舒张剂。
向莉教授强调，对于近期有口服糖皮质激素的患者，雾化吸入支气管舒张剂不可作为其使用的全身糖皮质激素的替代治疗。而对于支气管哮喘的慢性持续期或处在临床缓解期/急性发作先兆期的患儿，应及时使用局部抗炎药物。
表1：支气管哮喘的急性发作期雾化治疗原则
此外，对于儿童哮喘吸入装置的选择，必需考虑患儿适用的年龄段及相应匹配的吸入装置。
表2：吸入装置的选择和使用要点
在哮喘的分级治疗中，GINA2020指南明确指出对于≥5岁儿童哮喘的长期治疗方案应将ICS作为首选控制药物。
图3：GINA2020指南
当2级治疗中每日服用低剂量的ICS无法作为良好的控制药物时，低剂量ICS的加倍是GINA2020推荐的首选选择；而对于4级治疗中的药物选择，应在继续接受控制药物治疗的同时寻求专家评估。
而对于6~11岁儿童初始控制药物的选择，在2~3级控制中就已经提到了低剂量ICS及低剂量ICS+LABA做为主要治疗步骤；对于≥12岁的青少年及成年人，ICS+福莫特罗被作为适合的维持和缓解治疗药物。
在≥6岁儿童哮喘的长期治疗、控制和调整的方案中，2020年最新更新的《儿童支气管哮喘规范化诊治建议（2020年版）》特别提及了强化治疗，对于轻度持续的患者在强化治疗2~4周后即可重新评估，若疗效良好即可维持2级治疗；对于中、重度持续的哮喘患儿，需强调4~6周时的评估；向莉教授指出对于重度的（I）、（II）级的评估，需要多学科合作参与治疗方案的制定。
表3：≥6岁儿童哮喘控制治疗和调整建议
（点击查看大图）
那么在轻度哮喘患者中，每当使用SABA时都要使用ICS吗？
在GINA 2019的哮喘管理中有这样一个重大变化——GINA不再推荐在轻度间歇性患者中按需使用SABA即按需联合使用ICS降低重度急性发作风险；而是建议所有少年及成人患者应使用含ICS的控制治疗以降低发作的风险。
而对于各种吸入型糖皮质激素的等效剂量估算，GINA2020也给出了明确推荐：对于目前国内常用的丙酸氟替卡松、布地奈德等药物，>12岁患者与6~12岁患者低中高剂量的用量均是以成倍方式递增。
图4：各种吸入型糖皮质激素的等效剂量估算
而哮喘临床缓解期治疗下调剂量和疗程（含停药指导）的原则中，对于单用中高剂量ICS者，应尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少25%~50%，直至达到可以改用每日一次给药的低剂量水平，若患者在6~1年内无症状反复，可考虑停药。而对于联合使用ICS和LABA的患儿，应先将ICS减少约50%，直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA。
对于6岁以下的患儿每年至少应进行2次评估决定是否需要继续治疗，若继续3~6个月的控制剂量后病情稳定，可考虑停药观察，但要重视停药后的管理和随访。
如果出现哮喘症状复发，应根据症状发作的强度和频度确定进一步的治疗方案。
如仅为偶尔出现轻微喘息症状，对症治疗后可以继续停药观察；
非频发的一般性喘息发作，恢复至停药前的治疗方案；
当出现严重和（或）频繁发作，应在停药前方案的基础上升级或越级治疗。
图5：哮喘临床缓解期治疗下调剂量和疗程（含停药指导）
药物有效、安全、可及、经济是合理用药的重要指导方针，同时，对于异质性疾病个体化治疗选择、症状表型、危险因素及患者感受也是如今合理用药的重要方面。
三 重点来了！针对儿童气道过敏症
合理用药难点的对策是什么？
向莉教授从两方面进行了介绍，首先是改善患儿的依从性，包括对慢性异质性气道炎症的认知以及患者在用药后感受的关注。其次是有效性，改变有效性的方式包括优化和制定个体化治疗方案、规范精准用药、强化表型评估。
还有一大难点，就是对患儿未来风险的评估，例如对于≤5岁哮喘患儿风险的评估，在GINA2018中就强调，幼年重度哮喘、数次住院及毛细支气管炎病史都是固定性气流受限的危险因素。除此之外，早产、出生时体重偏低及婴儿期体重过度增长等也都是患儿发展为固定气流受限的危险因素。
最后，让我们一起来总结下儿童气道过敏症的合理用药原则：
以慢性气道炎症全程控制和预防为目标；
重视周期性评估调整治疗以应对个体化用药需求；
探索炎症标志物和表型分类指导复杂严重气道过敏疾病的精准用药。
本文首发：医学界儿科频道
讲课老师：国家儿童医学中心（北京）、首都医科大学附属北京儿童医院 向莉教授
本文整理：医学界NCCPS 2020报道组-辣酱
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