中国过敏性哮喘诊治指南（2019第1版）| APAAACI2019

医脉通导读

中华医学会2019年全国变态反应学术会议暨2019年亚太地区变态反应与哮喘临床免疫学会议暨2019年东亚变态反应论坛于2019年9月5日至9月7日在国家会议中心举行。四川大学华西医院刘春涛教授重点介绍了《中国过敏性哮喘诊治指南》（2019第1版）。

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过敏性疾病是由于机体对过敏原发生异常免疫反应引起的一大类疾病，全球发病率达10~40%。支气管哮喘是常见的呼吸系统慢性疾病，据估计我国大约有3000万哮喘患者。哮喘是一种异质性疾病，具有不同的临床表型，而过敏性哮喘是其中一个重要的表型，占成人哮喘一半以上，在儿童哮喘中更高达80%以上。但是GINA逐渐淡化了过敏性反应在哮喘中的地位，而国际变态反应组织仍将哮喘视为一种典型的过敏性疾病，学界之间观念的分歧势必造成哮喘防治工作者在临床实践中的困惑。

中华医学会变态反应分会呼吸过敏学组（筹）和中华医学会呼吸病学分会哮喘学组从2018年5月开始，牵头组织了一批具有呼吸病学和变态反应病学背景的专家，参考PubMed/Medline、Embase、Cochran Library、中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网、中文科技期刊全文数据库等数据库文献，共同撰写了全球第一部《过敏性哮喘诊治指南》，旨在最大程度达成共识，使其成为一部具有科学性、客观性和临床可操作性的指南，以指导和规范我国过敏性哮喘的诊断与治疗。

文献中证据质量分为：高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）。本指南对干预措施提出了推荐或建议，未列出推荐级别，建议结合临床实践酌情选择。

过敏性哮喘定义与流行病学

（1）过敏性哮喘又称变应性哮喘（allergic asthma）或特应性（atopic）哮喘，是指由过敏原引起或/和触发的一类哮喘，既往也称为外源性（extrinsic）哮喘，主要受Th2免疫反应驱动，发病机制涉及特应质（atopy）、过敏反应或变态反应（allergy）。

（2）世界各地大多数流行病学调查均显示过敏性哮喘的发病率高于非过敏性哮喘。美国的研究提示过敏性哮喘占哮喘的62.1%~78.8%。我国流调显示哮喘和/或鼻炎患者中有72.1%至少有1种过敏原皮肤点刺试验阳性。我国呼吸系统过敏性疾病研究联盟（CARRAD）研究报道，成人哮喘患者中至少一种过敏原阳性的比例分别是65.4%和75.4%。2010年我国流调显示70%的患儿为过敏性哮喘。

（3）全球范围内过敏性哮喘的患病率上升的趋势超过哮喘总体趋势。

（4）不同年龄和性别之间过敏性哮喘的发病率存在一定差别。

哮喘发病机制

过敏性哮喘的临床特征

表1 过敏性哮喘与非过敏性哮喘临床特征

过敏性哮喘的诊断标准

（1）符合GINA和我国《支气管哮喘诊治指南》的诊断标准，即存在可变性的喘息、气紧、胸闷、咳嗽等临床症状，有可变性气流受限的客观证据，并排除其他可引起哮喘样症状的疾病；

（2）暴露于过敏原（主要为尘螨、花粉、霉菌和动物毛发）可诱发或加重症状；

（3）过敏原皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测至少对一种过敏原呈阳性反应。

（4）没有过敏原检测结果不能确诊过敏性哮喘，仅有过敏原点刺或血清sIgE阳性也不能诊断哮喘。

过敏性哮喘的一般治疗原则

表2 过敏性哮喘的一般治疗原则

1. 过敏性哮喘的变应原免疫治疗

➢变应原免疫治疗（AIT）又称变应原特异性免疫治疗（ASIT）。作为一种“对因治疗”，WHO称其为“唯一”可阻断或逆转过敏性疾病自然进程的疗法；

➢AIT的早期治疗、持续疗效、长期疗效和预防疗效目前已有大量的循证医学证据，但由于临床医生和社会大众的认识不足，目前世界范围内仅有不足10%的过敏性鼻炎或哮喘患者接受了变应原免疫治疗。

➢AIT用于过敏性疾病的主要给药方式主要有皮下注射免疫治疗（SCIT）和舌下含服免疫治疗（SLIT）。

（1）AIT的适应症和禁忌症

适应症：

➢患者的临床症状与过敏原关系密切，且无法完全避免接触过敏原；

➢患者的临床症状是由单一或少数过敏原引起的；

➢不愿意接受长期药物治疗的患者；

➢药物治疗引起明显不良反应的患者。

禁忌症：

➢严重未控制哮喘（FEV1＜70%）；

➢正在使用β受体阻滞剂或血管紧张素转化酶（ACE）阻滞剂或单胺氧化酶抑制剂；

➢合并其他严重疾病如未控制的心血管疾病恶性肿瘤；活动性肺结核；患有免疫性疾病（自体免疫病、抗原抗体复合物所致的免疫病、免疫缺陷等）；

➢依从性差或有严重心理障碍，或无法理解治疗的风险和局限性。

注意事项：急性感染或其他疾病引起的发热（≥38.5℃）、哮喘急性发作及致畸作用。

（2）关于AIT的适应症/禁忌症的争议

➢我国哮喘指南指出，在常规治疗控制不佳时可考虑AIT

✓Cons对于控制良好的哮喘，AIT作为“对因治疗”，能够改变疾病自然病程，减少对药物的需求，甚至达到停药的效果，因此轻度哮喘和控制良好的哮喘也适合AIT

➢国际指南指出AIT不适用于严重未控制的哮喘（FEV1＜70%）

✓Q1 FEV1＜70%是否意味着严重未控制？

✓Q2重度过敏性哮喘是否是AIT的绝对禁忌症？

✓Q3 AIT适用于1~4级还是1~5级治疗？

2. 奥马珠单抗的适应症

➢确诊中重度哮喘：符合《中国支气管哮喘防治指南（2016年版本）》诊断标准的成人（≥18岁）或青少年（12~18岁）以符合《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016版）》诊断标准的儿童（6~12岁）的中重度哮喘患者。

➢检测过敏原或过敏状态：通过皮肤点刺试验或特异性IgE检测确诊患者的过敏状态。

➢对于明确诊断为过敏性哮喘、血清IgE明显升高并排除其他引起IgE升高的疾病、合并其他过敏性疾病如过敏性鼻炎、荨麻疹的患者，若需求强烈、经济条件许可，其适应症可以放宽到第3级治疗（证据等级：D）。

禁忌症

➢对奥马珠单抗活性成分或其他任何辅料有过敏反应的患者；

➢处于哮喘急性发作期、急性感染期。

3.抗炎抗过敏药物治疗

临床上主要作为过敏性哮喘患者常规治疗效果不佳的辅助治疗，尤其适用于伴有过敏性鼻炎、过敏性皮肤疾病的患者

➢白三烯调节剂

➢抗组胺药物

➢甲磺司特

➢色甘酸钠

过敏性哮喘的三级预防

1.一级预防措施 控制过敏性哮喘的危险因素，预防哮喘的发作

➢饮食与营养：孕期饮食、母亲肥胖或超重、母乳喂养、VitD、鱼油和长链多不饱和脂肪酸、益生菌/益生元

➢气传过敏原 单一的干预措施并不能显著影响哮喘的发展，但多层面措施干预会降低5岁以下儿童患哮喘的风险。

➢吸烟及环境污染

➢药物：抗生素、非甾体抗炎药

➢微生物感染

➢患过敏性疾病父母的变应原免疫治疗

2.二级预防措施 早发现、早诊断和早治疗，以早期阻止病程进展或减缓疾病发展。

➢针对其他过敏性疾病如过敏性鼻炎、特异性皮炎的早期干预（特别是特异性免疫治疗）可显著减少进展为哮喘的风险

➢针对单一尘螨过敏哮喘患者的特异性免疫治疗可以显著降低对其他物质过敏的风险，即由单一过敏原发展为多重过敏的风险，从而降低触发哮喘发作的风险

3.三级预防措施 预防过敏性哮喘的急性发作、延缓并发症的出现、降低致残率和死亡率，改善患者的生存质量。

➢避免过敏原的再暴露

➢预防和控制过敏性哮喘的急性发作