周新：中国支气管哮喘基层诊疗指南（2018年）解读
医脉通导读
中国医师协会呼吸医师分会2019年会暨第十八届中国呼吸医师论坛于2019年6月27日至30日在福建省福州海峡国际会展中心召开。来自上海交通大学附属第一人民医院的周新教授结合基层医疗实际情况对新近发布的《中国支气管哮喘基层诊疗指南（2018年）》进行了精彩解读，讨论了支气管哮喘的基层诊疗重点。
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周新教授介绍，2016年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组发布了支气管哮喘的临床诊疗指南，但基层医生仍存在对疾病认识不足、检查手段和治疗药物有限的问题。为了提高临床实际诊疗水平，中华医学会于2018年发布了支气管哮喘的基层诊疗指南，简化了疾病的定义，并结合基层实际情况提出了诊疗规范。
定义沿革
为了便于基层医师理解，新版指南简化了哮喘的定义。新版指南中支气管哮喘的定义为：哮喘以慢性气道炎症为特征，这种慢性炎症导致了气道高反应性的发生和发展；临床上表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作、加剧，同时伴有可变的气流受限；哮喘是一种异质性疾病。
支气管哮喘分期
1.急性发作期
指喘息、气促咳嗽胸闷等症状突然发生，或原有症状加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。
2.慢性持续期
指患者每周均不同频度和或不同程度地出现喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状。
3.临床缓解期
指患者无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状并维持1年以上。
支气管哮喘的诱因
哮喘是一种具有多基因遗传倾向的疾病，患者个体的过敏体质与外界环境的相互影响是发病的重要因素。很多变应原和触发因素会导致哮喘急性发作，常见的诱发因素如表1。周新教授强调，基层医师要重视对哮喘诱发因素的控制。例如，在健康教育中，医师应该建议患者减少与花粉、宠物毛发、霉菌等常见过敏源的接触。此外，周教授结合临床经验指出，上呼吸道感染是支气管哮喘的常见诱因，因而应该重视支气管哮喘患者上呼吸道感染的及时治疗。
表1 支气管哮喘的常见变应原和诱因
支气管哮喘的诊断
1.可变的呼吸道症状和体征
(1)反复发作性喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；
(2)发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；
(3)上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
2.可变的呼气气流受限客观证据
有气流受限的客观证据(在随访过程中，至少有1次气流受限的证据，FEV1/FVC%<75%)，同时具备以下气流受限客观检查中的任一条：
(1)支气管舒张试验（BDT）阳性 (吸入支气管舒张剂后，FEV1增加>12%且绝对值增加>200ml)；
(2)最大呼气流量（PEF）平均每日昼夜变异率>10%(每日监测PEF2次、至少2周)；
(3)抗炎治疗4周后，肺功能显著改善(与基线值比较，FEV1增加>12%且绝对值增加>200ml)；
(4)运动激发试验阳性(与基线值比较，FEV1降低>10%且绝对值降低>200m1)
(5)支气管激发试验（BPT）阳性(使用标准剂量的乙酰甲胆碱或组织胺，FEV1降低≥20%)
符合上述症状和体征，同时具备气流受限检查中的任何一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为哮喘。
图1 支气管哮喘患者诊断流程
周新教授强调，支气管哮喘的诊断需要结合患者症状、体征和肺功能检查等辅助检查结果。在辅助检查方面，基层医疗单位应该开展肺功能检查，以便于诊断支气管哮喘及慢阻肺等等。有条件的单位则建议开展支气管舒张试验。
此外，基层医师也需要了解不典型哮喘。
咳嗽变异性哮喘：咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的咳嗽；
胸闷变异性哮喘：胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘症状，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的胸闷；
隐匿性哮喘：指无反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽的表现，但长期存在起到反应性增高者。随访发现有14～58%可发展为有症状的哮喘。
对并发症的认识
哮喘严重发作时可并发气胸、纵膈气肿、肺不张，长期反复发作或感染可致慢性并发症如支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。周新教授强调，支气管哮喘合并过敏性鼻炎的情况也并不罕见，而且可能互为因果，因而建议同时治疗。
慢性持续期药物治疗
虽然目前哮喘尚不能根治，但长期规范化治疗可使大多数哮喘患者达到良好或完全的临床控制，减少复发乃至不发作。哮喘治疗的目标是控制症状、预防未来发作的风险，即在使用最小有效剂量药物治疗的基础上，或不用药物能使患者活动不受限制，并能和正常人一样生活、学习和工作。
周新教授指出，目前针对支气管哮喘的治疗仍以吸入性糖皮质激素（ICS）为主。长效β2受体激动剂（LABA）目前相对普及，在慢性持续期的治疗上也建议ICS联合LABA。白三烯调节剂对于过敏性鼻炎等常见炎性合并症也有一定治疗效果，可以酌情联用。
长期吸入临床推荐剂量范围内的ICS是安全的，详见表3。少数患者可出现咽部的不良反应，如声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染；长期大剂量应用可引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤变薄导致皮纹和瘀斑、肌无力。伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者应慎用。
表2 常用吸入性糖皮质激素使用剂量μg/d
LABA舒张支气管平滑肌的作用可持续12h以上，主要有沙美特罗和福莫特罗。福莫特罗起效快，同时也可作为缓解药物按需使用。长期单独使用LABA有增加哮喘死亡的风险，不推荐长期单独使用LABA。此外，需要注意的是大剂量使用β2受体激动剂可引起心悸、手抖、肌颤和低血钾。
ICS/LABA复合制剂：ICS和LABA具有协同的抗炎和平喘作用，联合使用可增加患者的依从性、减少大剂量ICS的不良反应，尤其适用于中重度慢性持续哮喘患者的长期治疗，常用剂量为氟替卡松/沙美特罗50/100μg或50/250μg，每次1吸，2次/d；布地奈德/福莫特罗160/4.5μg，每次1-2吸，2次/d，每日最大剂量不超过6吸。
疾病的长期管理
全科医生应该为哮喘患者建立健康档案，定期对哮喘急性发作患者和慢性持续期患者进行随访，随访应包括以下内容：
1．评估哮喘控制水平
检查患者的症状或PEF日记，评估症状控制水平(ACT评分)，如有加重应帮助分析加重的诱因；评估有无并发症。
2．评估肺功能
哮喘初始治疗3～6个月后应复查肺功能，随后多数患者应至少每1～2年复查1次，但对具有急性发作高危因素、肺功能下降的患者，应适当缩短肺功能检查时间。
3．评估治疗问题
评估治疗依从性及影响因素；检查吸人装置使用情况及正确性，必要时进行纠正；教育患者需配备缓解药物；询问对其他有效干预措施的依从性(如戒烟)；检查哮喘行动计划，如果哮喘控制水平或治疗方案变化时应及时更新哮喘行动计划。支气管哮喘的病情评估大体分为是否存在合并症、触发因素、药物使用情况、临床控制水平、未来急性发作风险的评估等等。在进行临床控制水平的评估上，如果基层单位无法开展肺功能监测，可以考虑进行咳嗽控制测试(Asthma Control Test,ACT）量表评估以便参考。
表3 哮喘控制测试（ACT）问卷
支气管哮喘的分级治疗方案
哮喘治疗方案的调整策略主要是根据症状控制水平和风险因素水平（主要包括肺功能受损的程度和哮喘急性发作史）等，按照哮喘阶梯式治疗方案进行升级或降级调整，以获得良好的症状控制并减少急性发作的风险。各治疗级别方案中都应该按需使用缓解药物以迅速缓解症状，规律使用控制药物以维持症状的控制。多数患者数天内症状得到缓解，但完全控制往往需要3～4个月，而重症和长期没有得到有效治疗者通常需更长时间。
治疗方案的实施过程是由患者哮喘控制水平所驱动的一个循环，必须进行持续性的监测和评估来调整治疗方案以维持哮喘控制，并逐步确定维持哮喘控制所需的最低治疗级别，保证治疗的安全性，降低治疗成本。需要对哮喘患者定期进行评估，随访频率取决于初始治疗级别、治疗的反应性和患者自我管理能力。通常起始治疗后每2～4周需复诊，以后每1～3个月随访1次。如发生急性发作则1周内需要复诊。
表4 哮喘患者长期（阶梯式）治疗方案
参考文献：中华医学会 中华医学会杂志社 中华医学会全科医学分会 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会 呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组. 支气管哮喘基层诊疗指南(2018年). 中华全科医师杂志. 2018. 17(10): 751-762.