如何诊断哮喘？教材和指南“吵”起来了！

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该听教材还是指南？

作者 | 王生成

来源 | 医学界呼吸频道

支气管哮喘是人类常见的呼吸系统疾病，也是一种可控制，但不可根治的疾病。正确诊断是规范化治疗的前提，而你真的知道支气管哮喘的诊断标准是什么吗？
笔者相信非常多的人会不以为然地说，教材上写的非常清楚，这么简单的都拿出来问，不是在侮辱人吗？

绝非如此！那我们就从教材开始聊起......不说太久远的版本，就从《内科学（第6版）》开始。第6版至第8版的教材里，关于支气管哮喘的诊断标准如下：1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动有关。2、发作时双肺闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列三项中至少一项阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性 [吸入支气管舒张剂后，第1秒用力呼气容积（FEV 增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 ml]；③昼夜呼气流量峰值（PEF）≥20％。符合上述第1∼4条或4∼5条者，可诊断支气管哮喘。《内科学》的第8版是2013年出版，后来中华医学会呼吸分会哮喘学组制定的《支气管哮喘防治指南（2016年版）》将典型的支气管哮喘诊断标准更新为：1、典型哮喘的临床症状和体征：①反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，多与接触变应原、冷空气、物理性和化学性刺激，以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。②发作时在双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长。③上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。2、可变气流受限的客观检查：②支气管舒张试验阳性 （吸入支气管舒张剂后，FEV1增加>12%，且FEV1增加绝对值>200 ml）；③呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率（至少连续7天，每日PEF昼夜变异率之和/7）>10 %。或者PEF周变异率[（2周内最高PEF-最低PEF）/［（2周内最高PEF+最低PEF）×1/2]×100%]>20%。符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除去其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷及咳嗽，可以诊断为支气管哮喘。2018年7月出版的最新教材《内科学（第9版）》不再沿用第8版及之前的诊断标准，而按照《支气管哮喘防治指南（2016年版）》进行了更新，但唯独其中的支气管舒张试验阳性标准没有更新，而是沿用第8版的“ 吸入支气管舒张剂后，FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 ml”，也就是说，其中的“≥”并没有更新为“＞”。看到这里，都知道支气管哮喘已经更新了诊断标准，而且和以往教材不同的是，新标准将肺功能列为诊断哮喘的必备条件，总体来说没有什么可争议。可肺功能中的支气管舒张试验阳性标准应该是“≥”还是“＞”？教材和指南在这重要细节上的不一致让人感到不解——到底是指南的笔误还是教材的马虎？最新教材出版3个月后，也就是2018年10月，由中华医学会以及包括中华医学会呼吸分会哮喘学组在内的多个专家组共同制定并发布了《支气管哮喘基层诊疗指南(2018年)》。该最新指南再次对支气管哮喘诊断标准进行了更新。1．可变的呼吸道症状和体征：①反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；②发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；2．可变的呼气气流受限客观证据：有气流受限的证据[在随访过程中，至少有一次气流受限的证据，[第1秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）]<0.75]，同时具备以下气流受限客观检查中的任一条：①支气管舒张试验阳性 （吸入支气管舒张剂后，FEV1增加>12%且绝对值增加>200 ml）；
②呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率>10%（每日监测PEF2次、至少2周）；③抗炎治疗4周后，肺功能显著改善（与基线值比较，FEV111降低≥20%）。符合上述第1、2两条，并除去其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为支气管哮喘。从中可以看出：2018年版本的气流受限证据如同 “FEV1/FVC<0.70是诊断慢阻肺的必备条件”一样，增加了诊断哮喘需 “至少有一次出现FEV1/FVC<0.75”；“PEF平均每日昼夜变异率>10%”由原来的“至少连续7天”更改为“每日监测PEF2次、至少2周”，而删除了原来的“PEF周变异率>20%”；支气管舒张试验的阳性标准和2016年版的哮喘指南保持一致，也就意味着最新版教材《内科学（第9版）》可能写错了。按照惯例来说，教材应该更权威，可是教材看来似乎写错了，而且编写教材中的支气管哮喘章节仅仅是1位专家，而哮喘指南则是由全国众多权威专家参与。另外，最新指南已经再次刷新了最新教材列出的诊断标准。该听教材还是指南？

可能有人会说，作为临床医师，不要迷信指南和教材，主要是看临床。

What？主要看临床？如果是治疗效果主要看临床还说得过去，但诊断标准看临床？临床的诊断标准是什么？难道不是来自教材或指南（专家共识）吗？况且，法律会听你的个人之词？因此，看似简单的东西，其实并没有那么简单吧。最后，再请问一下，你真的知道支气管哮喘的诊断标准是什么了吗？[1]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会,呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组.支气管哮喘基层诊疗指南（2018年）.中华全科医师杂志，2018,17(10) : 751-762.[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,支气管哮喘防治指南（2016版）.中华结核和呼吸杂志.2016.39(9):1-24.[3]葛均波,徐永健,王辰.内科学（第9版）.人民卫生出版社.2018.[4]葛均波,徐永健.内科学（第8版）.人民卫生出版社.2013.[5]谢毅,胡品津.内科学（第7版）.人民卫生出版社.2008.[6]叶任高,陆再英..内科学（第6版）.人民卫生出版社.2004.

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