最新的哮喘防治指南——哮喘的治疗

1997年的美国哮喘教育和预防项目指南指出:糖皮质激素吸入剂治疗持续性哮喘有诸多优势，但是对某些患者的应用还有一些不确定性。而最近新的指南明确了糖皮质激素吸入剂治疗的效果，并且将会在很大程度上改变哮喘病的治疗方式。本文将介绍有关治疗哮喘病的最新建议和对一些有争议的问题的讨论，包括对联合用药及抗生素治疗恶化性哮喘的应用。

1、吸入性皮质类固醇

1997年的指南曾提出：糖皮质激素吸入剂治疗哮喘比其他药物更有优势。但是对于成人及儿童轻度哮喘初期治疗时的应用仍存在争议。新的指南指出，通过对长期应用糖皮质激素吸入剂与其他药物治疗的成人和儿童轻或中度持续性哮喘疗效比较表明，糖皮质激素吸入剂对于儿童轻、中度持续性哮喘的长期控制比其他药物更有效。

（1）治疗建议

1997年的指南推荐将色甘酸作为哮喘儿童初期维持治疗用药。目前，糖皮质激素吸入剂被推荐用于治疗5岁以上轻度持续性哮喘儿童(见表1)。有资料表明，白三烯调节剂的使用很普遍，尤其在儿童。然而，新的指南提出，白三烯调节剂与色甘酸、奈多罗米及茶碱等药物一样，不应作为一线用药。新的指南同时推荐将糖皮质激素吸入剂作为≤5岁哮喘儿童的一线治疗药物，尽管色甘酸和白三烯调节剂仍可作为其替代药物。

但是，由于很难获得≤5岁儿童客观的肺能检测数据，因此，对婴幼儿哮喘很难作出诊断。许多儿童在婴幼儿期表现出喘息困难，但并没有进展为哮喘。然而，内科医生往往没有意识到这些患者也需要应用药物进行救治。为了解决这一难题，新指南建议：如果婴儿和儿童经历过≥4次喘鸣并且每次喘鸣持续时间>1天，同时自身存在发展为哮喘危险因素(如家族哮喘史、遗传性过敏皮炎、过敏性鼻炎或喘鸣等)，医生即应建议对进行行长期治疗，以便控制哮喘的发生。表2列出了哮喘治疗的目标。

对于成人来说，同样也提出了新的治疗建议。新指南指出，糖皮质激素吸入剂不仅可作为治疗中、重度哮喘的首选药物，也是治疗轻度哮喘的一线药物。另外，除了已知的好处，最近的研究表明，经常使用糖皮质激素吸入剂可以减少哮喘患者住院的次数及降低哮喘的病死率。

（2）安全性

虽然1997年的指南指出糖皮质激素吸入剂是治疗哮喘的最有效的药物，但其不良反应仍受到关注。一些研究证明:使用倍氯美松等老式糖皮质激素吸入剂在1年以上，会轻微阻碍儿童的成长发育，而没有发现其他新型强力糖皮质激素吸入剂有此危险。美国哮喘教育和预防专家小组通过追踪观察发现，推荐剂量的糖皮质激素吸入剂不会产生任何长期、显著或是不可逆的副作用。认为吸入性皮质类固醇是一种安全的药物，并应当作为治疗儿童及成人持续性哮喘的一线治疗药物。

2、联合治疗

美国哮喘教育和预防项目专家小组同时也考虑到了联合应用糖皮质激素吸入剂和其他长期哮喘控制剂是否将改善中度持续性哮喘的结果。1997年的指南曾提出过相关建议，但是没有推荐具体的联用药物。目前，强有力的证据表明，长效β2-受体激动剂和低或中等剂量的糖皮质激素吸入剂联合应用可提高肺功能、缓解症状和减少短效β2-受体激动剂的使用量。双倍剂量的糖皮质激素吸入剂或联合应用白三烯调节剂、茶碱或色甘酸也可以改善治疗结果，但疗效不如长效β2-受体激动剂和糖皮质激素吸入剂联合应用更确切。一些实验通过对比长效受体激动剂与糖皮质激素吸入剂的联合应用和双倍剂量的糖皮质激素吸入剂的疗效，证实了前者可降低哮喘病的恶化。并且此种联合用药比添加白三烯调节剂的效果要更好。

由于哮喘的病理生理对机体存在双重影响——气道发炎及平滑肌功能障碍，所以联合用药的效果是十分显著的。因为糖皮质激素吸入剂是强效抗炎药，而长效β2受体激动剂是强效气管舒张剂。但是值得一提的是，长效β2受体激动剂是不可以单独应用的。有研究显示，单独应用长效β2受体激动剂治疗哮喘反而会加重病情。

在新指南公布后，又有研究证明，联合应用β2-受体激动剂和糖皮质激素吸入剂可以降低控制哮喘的糖皮质激素的维持剂量。

尽管糖皮质激素吸入剂是一种很安全的治疗药物，但是也应该尽可能减少其使用剂量。但是对于那些曾因哮喘而住院或看急诊的患者而言，由于其疾病恶化率相当高，因此医生应考虑联合应用糖皮歲激素吸入剂和长效β2-受体激动剂，并应该适当增加前者的服用剂量。糖皮质激素吸入剂和长效β2-受体激动剂联合应用要比糖皮质激素吸入剂和白三烯调节剂联合应用的效果要好许多。

最近长效β2-受体的应用受到了一个实验结果的质疑。此实验是用于评估初次应用长效受体激劫剂的哮喘患者使用沙美特罗(一种β2-受体激动剂)的安全性。沙美特罗与呼吸有关的死亡患者和需要急救(插管、通气）的威胁生命的事件没有显著差异。然而，与哮喘有关的死亡数却有显著差异:沙美特罗组为13例、安慰剂组仅4例。两组之间白人的死亡数没有差异，而黑人的两组之比为8:1。

尽管该研究的结果可能受到关注，但应当注意的是，使用糖皮质激素吸入剂的哮喘患者病死率明显是较低的，不管应用沙美特罗治疗与否。同时，哮喘所致的死亡常常发生在不使用糖皮质激素吸入剂而单独使用沙美特罗的患者。和白人相比，黑人患者很少应用糖皮质激素吸入剂治疗，并且哮喘病情往往较严重，且预后不良。该研究证明，长效β2-受体激动剂不可以单独使用；哮喘是一种严重威胁生命的疾病;黑人患者通常预后不良。

为此，美国哮喘教育和预防项目修正了中度持续性哮喘的治疗方案推荐成人和>5岁的儿童服用长效β2受体激动剂和低~中等剂量的糖皮质激素吸入剂。而对于≤5岁儿童的联合药物治疗的用法仍在调研中。但是通过参考年龄较大儿童的实验数据，美国哮喘教育和预防项目指南为低年龄段的中度哮喘患者推荐了两种选择治疗方案:①联合服用长效β2受体激动剂和低剂量的糖皮质激素吸入剂。②单独使用中等剂量的糖皮质激素吸入剂。

3、抗生素治疗

国家哮喘教育和预防项目专家小组同时观察了应用抗生素对急性加重性哮喘的作用。两个临床实验发现:常规给予抗生素或疑有细菌感染时(肺炎、鼻窦炎)给予抗生素治疗的效果几乎是微乎其微。尽管哮喘的加重与病毒感染有关，新的指南指出，衣原体、支原体和其他细菌感染不会经常加重哮喘的病情。实际上，没有数据支持哮喘患者应用抗生素，即便是临床怀疑有明显的细菌感染时。

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