热点文章｜张静：早期心脏康复在冠心病重症监护室(CCU)中的应用研究进展

冠心病重症监护室(Coronary Care Unit, CCU)是以收治急性心肌梗塞、不稳定性心绞痛、恶性心律失常、急性心力衰竭、心脏术后或其他需要监护和治疗的心脏重症疾病患者为主的临床科室。最初形成于1960s，主要是诊治急性心肌梗死后心律失常，但经过近50年的发展，CCU已经成为一个收治复杂心血管系统疾病，经常是合并多系统器官障碍，包括呼吸衰竭、肾损伤、脓毒症，或需要呼吸机支持的科室。在CCU中的患者也会发生综合重症监护室常见的并发症，如呼吸机相关性肺炎、卧床并发症、谵妄、深静脉血栓形成、压疮等。

心脏康复对于我国来说是一个新兴的学科。世界卫生组织对心脏康复的定义是通过综合的整体的康复医疗，达到影响疾病潜在的诱发因素和使患者处于最佳的身体、精神、社会状况，通过患者自身的努力保持或重新回归正常家庭、回归社会的角色。心脏康复从来都不应当是一个独立的部分，而应该和临床其他治疗紧密协作，作为完整治疗方案中的一部分。心脏康复可以大幅度降低心血管病患者的死亡率和复发率，提高临床心血管治疗的有效性，降低医疗费用，并明显提高患者的生活质量。心脏康复分为三期，即I期康复(院内康复期)、II期康复(门诊康复期)、III期康复(院外长期康复)。根据国内外指南和共识，心脏康复在CCU中应该尽早开始，也就是早期心脏康复，因为I期康复是心脏功能恢复、建立康复意识、进行康复宣教等的关键时期。

在CCU中开展心脏康复最早的记录是1971年Rosemary Samios介绍了澳大利亚CCU里开展早期康复的情况，当时的冠心病患者住院时间通常在18－22天，但在住院第二天就根据情况开始了床上呼吸训练、被动关节活动、放松训练等，然后逐步过渡到主动训练、床边坐起训练、步行训练等。1978年Nancy H. Cohen 又对急性心肌梗死在CCU中的康复做了阐述，包括复杂性心肌梗死和非复杂性心肌梗死。文中指出了CCU中开展早期心脏康复的目标是使患者恢复生产生活能力，早期心脏康复能改善患者的心血管功能、缩短住院时间和改善预后，所采取的方法就包括了进阶性的活动、健康教育和运动训练。

随着心脏康复的发展和完善，现代的心脏康复应该包括以下特征：全面综合性康复、尽早开始康复、连续性康复、分阶段性康复、个体化康复和患者易接受性康复。完整的心脏康复应该至少包括以下方面：临床评估、优化合理用药、运动训练、心理康复、冠心病风险评估与规避、生活方式调整、患者及家属健康教育。早期康复在CCU中的应用经过40多年的发展也总结了一些可操作性原则可供参考。

首先康复介入的时机是越早越好，在急性发病或危险期过后即开始。这个阶段的康复目标是优化用药结构、预防制动并发症、改善运动能力、评估患者精神状态，减少焦虑和提供心理支持、患者宣教和评估临床情况，制定康复计划。患者宣教包括对疾病的认识、治疗方法和管理，冠心病危险因素和减少危险因素的策略。CCU中的运动导致的风险可根据左心室收缩功能、复杂性室性心律失常、运动导致的心肌缺血症状、运动能力、运动的血液动力学反应和临床情况进行危险因素分层，如下表1。

CABG,冠脉旁路移植术；PTCA，经皮介入冠脉成形术；NYHA，纽约心功能分级.

身体活动应在卧床12－48小时后根据患者的疾病严重程度和排除禁忌症后开始,如下表2.

临床病情稳定后，在康复治疗师的监护下增加训练强度，初始阶段以呼吸训练，放松训练和小肌群的活动训练为主；继续阶段开始大肌群活动训练，坐站和行走训练；在4－6天时，可以在治疗师的辅助下尝试爬楼梯训练。推荐在整个早期心脏康复过程中进行活动训练，而不局限于CCU的过程，但应该避免瓦尔萨尔瓦动作。在CCU中进行心脏康复时应在心电监护下进行，运动前、运动中、运动后测量心率、血压。如果运动中出现以下指征应立即停止训练，如心绞痛发作、呼吸困难、心梗患者心率增加30次／分以上或减少10次／分以上,心脏手术后患者心率增加20次／分以上、明显的心律失常、血压下降超过10－15mmHg或收缩压>200mmHg,舒张压>110mmHg[。

早期在CCU中开展心脏康复是非常重要的，因为在这个阶段是和患者的首次接触，也是传播心脏康复理念、消除患者疑虑的时机。这个阶段的目标早期进阶性活动，然后主动过渡到日常生活活动，如坐起、梳头、进食、如厕、面部清洁和腹式呼吸再训练。一般情况下，24小时后患者临床情况更加稳就可以开始简单的被动活动，主动辅助活动，然后过渡到主动活动。从仰卧位到坐位，再到立位进行手、肘、肩、脚趾、踝、膝、髋等的关节活动[28,29]。在CCU中，物理治疗师还要检查患者的分泌物排出能力、通气状态。必要时给予治疗辅助，包括改善通气和活动、促进排痰技巧训练（呼吸训练、呵气训练和有效咳嗽技巧训练）。

CCU是一个相对封闭的环境，患者的病情危重，对于第一次罹患心脏病患者的压力是很大的，甚至有的患者会出现焦虑、抑郁等心理问题，或出现谵妄精神问题。Novaes于1997年对重症监护室的50名患者进行了重症压力量表评估，发现患者的压力情况和疾病种类，治疗方案没有明显相关性。Douglas de Sá Dias 的研究发现在CCU，患者对于“听到不熟悉的声音和噪音”和“听到别人在议论你”会感到更加有压力。

通常，早期心脏康复的效果评估方法包括6分钟步行试验、改良自我劳累量表、运动诱发心肌缺血、6MWT后生命体征恢复到基准状态耗时、年龄预计最大心率百分比和早期康复是否出现并发症等。

6分钟步行试验是一个评估心脏病患者功能能力的简单、经济、有效、可信的方法。Lívia S. D将6分钟步行试验用于152例心脏病早期，评估急性心梗后4天或4天后的功能能力，发现急性心梗后4天的患者也都完成了试验， 步行距离，运动反应等与4天后的患者无明显差异，而且只有3.9％运动中出现了不良反应，如心绞痛、血压下降、室性心动过速，但没有出现很严重的需要治疗的并发症或死亡，因此其认为6分钟步行试验可用于早期心脏康复评定，是安全的。

为了减少心脏病复发的危险因素，促进心脏功能恢复，改善心脏病患者的生活质量，美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学学会(ACC)，中国国家心血管病中心均推出了一系列基于循证医学证据的指南或共识指导临床康复，包括ST段抬高型心肌梗死、不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心梗和冠状动脉粥样硬化二级预防指南、中西医结合I期心脏康复专家共识、中西医结合冠状动脉旁路移植术I期心脏康复专家共识等。这些指南、共识都有大样本、多中心、随机对照试验等强有力的支持，但尽管如此，理论到实践之间还有很大的差距，国内外早期心脏康复的参与率都比较低。造成参与率低的障碍原因是多样的，大致可分为知识意识因素（缺乏康复意识或不熟悉心脏康复）、态度因素（缺乏自信，缺乏结果期望值，惯性思维或惰于外部因素障碍）、行为因素（外部因素与患者的接受度和外部环境有关，如缺少时间、资源、资金等）。如果不能给患者提供足够的健康教育知识，患者就不能很好的依从康复治疗。研究证明跨越这个“知识－态度－行为”障碍，而且由风险控制护士的参与对于达成在CCU即开始心脏康复是有帮助的。Mohamed D.H认为有一个对早期康复有认知的领导，会更加有效的改变重症监护室的传统文化，更加有效的执行早期活动与康复。

在CCU中开展心脏康复已有近50年历史，CCU这个阶段又是心脏功能恢复、建立康复意识、进行康复宣教等的关键时期。有充分的证据证明早期开展心脏康复是安全的、有效的、可行的，众多的心脏康复指南专家共识等均推荐尽早开展心脏康复，患者获益更大。但在临床实践中，患者的参与程度并不理想，这就需要主管医生的转介、患者的接受、心脏康复专业的发展。

让我们共同努力使CCU有早期康复适应症的患者都能得到恰当的康复治疗，缩短患者入住CCU时间，降低心脏重症疾病的复发率和死亡率，使患者能够更好的回归社会。

作者：张静 林松