心衰专家得心衰的故事

这是JACC子刊Heart Failure上刊登的一位心肌病/心衰专家突然成为心衰患者的故事，我们一起来看看他自我批评的7个错误（后用第一人称“我”代患者）。

回想起2年半前踝部已经出现“凹陷”性水肿，我固执地认为是2年前脊柱融合手术引起的，所以并没有引起重视（错误一）。后来又出现了无法俯卧位睡觉，考虑这是对东海岸夏天高温潮湿天气的不耐受引起的季节性哮喘，这种“失眠”有时会让我坐在椅子上睡着（错误二）。作为心脏病专家，我会暗地里批评所有如此大意的患者，而自己精通心血管病却忽略了这些明显的征象（错误三）。经历了一个平稳的9月之后，我在凌晨2点突然醒来，感到气促、无法正常呼吸。我非常不舒服，想到是不是要死了？我初步诊断是支气管哮喘发了，其实30年来我不怎么发哮喘（错误四）。我很长时间才意识到自己真遇到麻烦了，并正在发生危及生命的事件。但是，我并没打911急救电话，而是莫名其妙地叫了Uber网约车（错误五）。三十分钟后，我被送到急诊室，以“急性支气管哮喘”收住入院，并按哮喘进行了治疗。第二天，我感觉好点了，在床位非常紧张的情况下转到到相应的诊疗中心。医疗中心的医生们无需评估我的病史、脚踝是否浮肿和颈静脉搏动，立即明确诊断为急性心力衰竭。但我的拒绝心态还没有结束。当心超推到我的病床边上时，刚好12岁的孙子来看望我。他对科学很感兴趣，这可是绝佳的科教机会啊，向他展示一下什么是正常的心超表现。结果心超离正常差太远了，左室明显扩大，心脏收缩力很差，射血分数很低。教程戛然而止，我的心情陷入了谷底（错误六）。进一步检查，先造影排除冠心病。如果没有冠心病用什么病因来解释所有这些情况，要不要进行搭桥手术？也可能是阴性的。我父亲在62岁时死于急性心肌梗死，哥哥在40岁时因三支病变接受了搭桥手术。造影结束时，我被告知冠脉“正常”。这让我很惊讶，可能我用他汀类药物预防性治疗30年的成果吧。接下来就是钆增强的心脏磁共振检查了。很幸运，没有发现明显的心肌纤维化，也排除了心脏淀粉样变性和结节病。最后诊断：“特发性扩张型心肌病”，换句话说，就是不明原因。我自己考虑有可能是“应激性心肌病”（该文作者自按：少数聪明的医生才会想到）。我最后接受了药物治疗，目的是逆转左室扩大，并纠正下降的心脏收缩力，这一过程称之为“反向重构”。换句话说，疾病重构了心脏，药物逆转重构。治疗从推荐的标准药物开始：螺内酯、β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂，不久之后，用诺欣妥替换掉了ACEI。是否要预防性植入ICD，以防止潜在的致命性心律失常事件的发生。对ICD我太熟悉了，曾推荐给数百例肥厚型心肌病患者。最终因我心功能转为正常，不符合植入标准。最近两年来，我一直没有症状。每天服药、低盐饮食、减轻体重，继续工作。幸运的是，24个月内心超复查心室大小转为正常，左心室舒张末期直径从66 mm缩小到52 mm，收缩末期直径从61 mm缩小到37 mm，射血分数从原来的20％上升到55％。NT-proBNP从1761 pg/ml降至97 pg/ml。左心室大小（左图）和射血分数（右图）在24个月内反向重构，这归功于螺内酯、β受体阻滞剂和沙库巴曲缬沙等药物治疗。我非常高兴，心脏重塑经药物治疗后转为正常，但我也到继续药物治疗维持良好效果持谨慎态度。回首往事，我很早就忽略或否定了心衰早期的警告和征象，包括踝关节浮肿的忽视和我两个心脏病专家儿子的建议（错误七）。这告诉我，作为心脏病专家（心血管世家），当你自己患有心脏病时，好像看起来也没那么容易啊。回到最初那个问题，为什么要讲这个故事？答案其实很简单，因为有很多重要的信息和教训想要告诉其他心衰患者。想要强调的第一条重要信息是要避免否认心理，我犯了7个明显的错误，否认心理导致我没去识别已经很明显的心力衰竭症状和体征，最后让自己陷入了危险的临床境地。第二条重要信息是心衰可能是可逆的，药物治疗完全能够在解剖学和功能上重塑左心室。第三条信息显而易见，要耐心听取心脏病专家的建议，保持健康的生活方式。最后非常荣幸，有机会在这里能告诉其他患者我亲身经历的心衰故事。

译读点评

不应该啊！理论上心内科医生对自己专业的疾病最敏感了，去会诊时首先会排除是不是心血管疾病。可当自己出现了心衰相关体征和症状后，却没有考虑到。用作者的解释是“否认心理”在作怪。也许和作者的性格有关系，或者根本没考虑到自己会得“扩张型心肌病”这个病。现实中也可能有类似情况的，我们做冠脉的医生如果出现心绞痛症状应该要有所警惕。不能有否认心理，认为不会得这个病，从而延误诊断和救治。