病例丨心脏康复中，心衰患者突发多形性室性心动过速······

心脏康复旨通过康复评估、运动训练、改善生活习惯等多种方式，帮助患者改善自身生活条件、提高生活质量，对心血管疾病患者具有重要意义。但在心脏康复过程中，应时刻关注患者的安全。近期，《老年心脏病学杂志》（JGC）发表了一则心衰患者在心脏康复时发生多形性室速的病例，一起看下诊治过程吧。

病例简介

患者男，67岁，此前有因心肌梗死发生室颤导致心脏骤停而行院内一期、院外二期心脏康复训练史。在第33次心脏康复训练时，运动训练开始后15分钟，患者出现晕厥，心电图监测显示宽QRS波、多形性室性心动过速。监护仪上显示多形性室性心动过速以成对的室性早搏开始，随后出现心律失常，QRS波群形态呈进行性改变和扭转，继之出现几乎无规则心电图改变，迅速转变为心室颤动。

图1. 心电图结果。A：成对的室性早搏后出现多形性室性心动过速；B：QRS波呈现进行性改变和扭转。

立即在康复诊所进行心肺复苏，静脉注射肾上腺素。然后以200焦耳功率进行电除颤，除颤成功后，心室纤颤终止，患者意识恢复，随后送入ICU。血液检测结果显示，血清钾和钙浓度均正常（分别为3.8 mmol/L和8.7 mg/dl），但血镁浓度为1.6 mg/dl。迅速开始补充镁。9天后，患者成功植入ICD，之后能独立行走出院。

讨论

在进行心脏康复时，保证心脏病患者的安全至关重要。有三种主要的安全措施，防止心脏康复时心血管事件的发生。第一是通过医疗记录审查和心肺运动试验（CPET），对与运动相关的心血管事件进行危险分层。第二是开具个性化的运动处方。第三是由心脏康复专家对运动过程的心电图、血压、心率和运动中出现的症状进行监测。

本案例患者被归类为高危患者，因为以前有过心脏骤停、室速和LVEF< 40%的病史。此外，患者存在三条冠状动脉病变受累的情况（图二）。患者在接受第一次心脏骤停治疗时并未进行PCI及植入ICD，推测心脏科医生可能认为药物保守治疗比PCI更为合适，因为引起心肌缺血的主要病变是慢性冠状动脉终末分支的完全闭塞。

图2. 冠状动脉造影。A：左冠状动脉造影显示钝缘支完全闭塞，箭头指示闭塞的钝缘支和侧支循环动脉；B：左冠状动脉造影显示前降支60%狭窄，箭头指示前降支的狭窄处；C：右冠状动脉造影显示右冠状动脉80%狭窄，箭头指示右冠状动脉狭窄处。

此外，根据另一家医院的医疗纪录，由于患者的心电图不再显示持续的室性心动过速，预期在ICU住院期间，治疗效果会较差，因此患者被推迟植入ICD。

以上这些特征并不是对参与心脏康复者进行危险分层的标准。本案例表明，如果没有进行过充分的心脏康复训练，或者如果没有给需要植入ICD的患者植入ICD，那么开具运动处方时要更加细致小心，而且要进行训练监测。本案例患者第一次因室速发生心脏骤停时，曾考虑植入ICD，但在另一家医院因反复发生肺炎而推迟。当患者被转到本院时，不仅有肠道感染抗碳青霉烯类的细菌，而且卧床不起。经过两个月的治疗，患者方可独立行走。

患者接受了CEPT，显示最大摄氧量为每分钟16.2 ml/kg，心率最高为130次/分钟。CEPT心电图显示频繁的室性早搏，但没有QRS宽大、QT间期延长等恶性早搏特征。患者的血液动力学反应正常，没有胸痛或其他症状。

对心血管疾病患者进行运动训练的风险研究表明，大约每11.5万人-小时的康复训练就会发生一例心脏骤停，约每75万人-小时的康复训练发生一例死亡。自2000年以来，大多数心脏康复参与者的风险分层研究是根据心脏康复计划和心电监测启动前，运动诱发心脏骤停的风险进行的。结果导致每10万人-小时的康复训练出现1例心脏骤停，每30万人-小时的康复训练出现1例心肌梗死，每30万~70万人-小时的康复训练出现0~1例死亡，几率相当低。

众所周知，运动的类型和强度会极大地影响运动相关的死亡率，而且进行心电监测可显著降低运动相关的心肌梗死发生率。韩国的一项研究报告表明，在总共13934人-小时的心脏康复训练中，没有发生心肌梗死、心脏骤停和死亡事件。

此外，在有监督的运动训练过程中，发生心血管事件是罕见的，而且没有已知的预测因子可以用来提示哪个心血管疾病患者可能会发生运动相关的心脏事件。发生心脏事件时，如有心脏专科医生立即进行心脏复苏，死亡率可降低六倍。

本案患者接受了有心脏专科医生进行监督的运动训练，并进行心电图监测。一旦发生心脏骤停，立即进行心肺复苏和除颤。因此，患者复苏后没有其他严重并发症。

总之，进行心脏康复训练时，LVEF<40%的患者， 运动诱发心肌缺血、复杂的室性心律失常、冠状动脉病变后遗症存在血流动力学显著改变者或心脏有植入装置的患者可能面临更大的风险，应谨慎考虑后开具运动处方，而且应在心电监测下进行运动训练。

作者：金正贤，吉林省图们市人民医院心内科 副主任医师，副教授，博士。