心脏扩大，罪魁祸首究竟是谁？

这是一例经典的扩张型心肌病病例，诊断时考虑了心脏扩大的多种原因，最终通过基因检测确诊，在ACEI治疗疗效不佳的情况下，根据指南推荐及时给予了ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片治疗，并逐渐加量至最大剂量，使得患者症状明显好转，心功能改善，其诊治思路值得借鉴。

点评专家

杨清 教授

天津医科大学总医院心内科科主任。首都医科大学医学博士，硕士研究生导师。天津医科大学总医院专项引进人才，心血管内科学科带头人。中华医学会心血管病学分会肺血管病学组委员；中国医师协会介入医师分会第二届委员会心脏介入专委会副主委；中国医师协会整合医学分会第一届委员会整合心血管病专委会常委；中国医师协会中西医结合分会心力衰竭委员会副主委；中国卒中学会心血管病分会委员；欧洲心脏病学会委员（FESC）；美国心脏病学会委员（FACC）；天津市医师协会常务理事；天津市整合医学会心血管分会主委；天津市药理学会临床心血管药理专委会主委；北京市慢病管理协会委员；北京市精准医学学会发起人之一、秘书长。

心脏扩大，

究竟是谁惹的祸？

扩张型心肌病是引起心衰、心律失常和猝死的常见疾病之一。流行病学数据显示，我国患病率约为19/10万左右，由于我国人口数庞大，患者总数亦不在少数。 扩张型心肌病是一类异质性很大的疾病，病因众多，包括原发性、继发性两大类。由于很多心脏疾病的终末期表现均为心脏扩大，导致此类疾病的病因诊断很困难，长期饮酒，合并糖尿病、高血压等，都可能是心脏扩大的原因，也可能使原发性扩张型心肌病的诊断变得更加困难。近年来二代测序技术的发展，使得原发性扩张型心肌病的诊断终于有了一定的突破，明确病因后，患者可以得到更具针对性的治疗。 心衰是扩张型心肌病患者面临的一大问题，既往我们只能采用三大类药物，β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）醛固酮受体拮抗剂治疗。但近年来随着血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的问世，心衰治疗的“新金三角”正逐渐成型。 里程碑式的PARADIGM-HF研究提示，与传统药物ACEI依那普利相比， ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片使心衰患者心血管死亡和心衰住院低风险降20%，心脏性猝死风险降低20%，提示在心衰治疗方面，ARNI比ACEI更有效。《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》因此推荐，所有无禁忌证的扩张型心肌病心衰患者，均可积极使用ARNI（I类推荐，B级证据）。

病例

★ 病例资料

▎基本情况：

患者，男性，43岁，因“间断胸憋、气紧40余日”入院。

▎现病史：

患者40余日前无明显诱因出现间断胸憋、气紧，伴咳嗽等症状，持续约1~2小时，休息后可缓解，后活动耐量逐渐减低，伴夜间阵发性呼吸困难等症状。就诊于当地医院，行冠脉造影未见冠脉狭窄。心脏彩超示左室舒张末内径73mm，左室射血分数（LVEF）33%，诊断为扩张型心肌病，给予阿司匹林、螺内酯、呋塞米、依那普利、美托洛尔治疗，患者诉仍有间断胸憋气促症状。10月16日为进一步诊治入住我科。

▎既往史：

高血压病10余年，最高160/110 mmHg，曾规律口服氯沙坦钾氢氯噻嗪，血压控制于110~130/70~90 mmHg，现规律口服依那普利。2型糖尿病病史半年余，未规律服药。▎个人史：吸烟史20余年，每天2包，已戒烟1年。饮酒史20余年，每天半斤。

▎家族史：母亲患有冠心病，父亲患有高血压、卒中，哥哥患有高血压、卒中。

▎体格检查：

体温36.3℃，脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压130/80 mmHg，双肺呼吸音清，双肺可闻及湿性啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及肿大。双下肢轻度水肿。

★ 辅助检查

▎实验室检查：

血尿便常规、肝肾功能、电解质、甲功、同型半胱氨酸等未见明显异常。氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）1633.48 pg/ml，总胆固醇3.77 mmol/L，甘油三酯1.22 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.86 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.47 mmol/L，糖化血红蛋白6.64%，尿酸606 umol/L。24小时尿钾、皮质醇节律、卧立位肾素-血管紧张素-醛固酮系统检查结果均为正常。

▎心电图（ECG）：

图1：患者入院心电图检查

▎心脏超声：

左房内径（LA）50mm，左室内径（LV）80 mm，右室内径（RV）29mm，右房内径（RA）50*63 mm，全心扩大，室壁运动减弱，二、三尖瓣关闭不全（中度），心包积液（少量），肺动脉高压，左室收缩功能减低（LVEF 21%），左室充盈受限。

图2 患者入院心脏超声检查结果▎静息心肌灌注显像：左室室腔明显增大，左室心肌血流灌注弥漫性减低，前壁、心尖、侧壁及下后壁为著，各室壁活动弥漫性减低至无活动，左室整体收缩功能明显减低，左室舒张末容积（EDV）285 ml，左室收缩末容积（ESV）244 ml，LVEF 15%。

▎胸片：双肺纹理增多，心影增大。

▎动态心电图：窦性心律，平均心率69次/分，偶发室性期前收缩，三联律，Ⅱ、Ⅲ导联T波下移>0.5mv。

▎6分钟步行：390米。

▎入院诊断：

心脏扩大原因待查，高血压性心脏病、酒精性心肌病、糖尿病性心肌病、心功能Ⅲ级。高血压3级（很高危）、2型糖尿病、高尿酸血症。

• 明确诊断。入院后进行基因检测，示变异基因为TTN，核苷酸变异为c.58456+1G>A，变异状态为杂合，变异类型为剪切区单核苷酸变异。此变异相关疾病为扩张型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病。因此更正诊断为扩张型心肌病。

• 初始治疗方案：

在给予以上抗心衰、降低心肌氧耗、营养心肌、改善心室重构等治疗后，患者症状有所缓解，体检示肺部啰音消失，予出院。

• 病情转归。1月后复查患者诉无明显胸憋、气促不适，活动耐量较前明显提高，予逐步沙库巴曲缬沙坦钠片加量，最终加量至200 mg bid。5月后复查症状进一步改善，NT-pro BNP、心超指标、步行距离等明显改善。

表1：患者药物调整经过

于2019.1.26起将沙库巴曲缬沙坦钠片滴定至200mg bid。

表2：患者超声心动图数据变化

• 心得体会：《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》推荐开展扩张型心肌病遗传标记物检测。与ACEI相比，沙库巴曲缬沙坦钠片显著降低心衰住院和心血管死亡风险，显著改善心衰临床症状，提高患者生活质量。在诊治过程中，患者依从性对于改善预后至关重要，要注意加强心衰患者随访，做到个体化精准治疗。

该病例是一个扩张型心肌病的经典案例。诊断治疗均符合指南。心脏扩大是临床常见病症。病因很多，尤其是很多获得性的心脏病的终末期表现都是心脏扩大。这导致了心脏扩大的病因诊断困难，可能误导治疗。该病例诊断思维严谨，全面细致。考虑到了心脏扩大的多种病因，最后在基因检测的基础上，确诊心脏扩大的病因为扩张型心肌病，避免被酒精性心肌病或糖尿病、高血压性心脏病的诊断误导。治疗过程也非常规范，符合指南推荐，而且治疗非常有效。患者初始治疗为ACEI及利尿剂，但患者在规范治疗下仍有呼吸困难的心衰症状，在血压允许的情况下将ACEI换为沙库巴曲缬沙坦钠片。治疗后，患者的心衰症状改善，肺内啰音消失，6分钟步行试验结果改善，血浆NT-proBNP水平下降，超声心动图中LVEF值提高，均显示了沙库巴曲缬沙坦钠片对于患者心功能强大的改善作用。最后沙库巴曲缬沙坦钠片滴定至了最大剂量，将心脏保护作用发挥到最大，超声心动图中LVEF达到正常。疫情防控期间提醒您：注重心衰患者管理，由于心血管基础疾病的终末期是心衰，心衰患者心功能较差对新冠的抵抗能力弱，提高心功能的用药，例如ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片更需要足量足疗程的应用。
国家医疗保障局指出，疫情期间，实施“长处方”报销政策，支持医疗机构根据患者实际情况，合理增加单次处方用药量，减少病人到医疗机构就诊配药次数；对高血压、糖尿病等慢性病患者，经诊治医院医生评估后，支持将处方用药量放宽至3个月，保障参保患者长期用药需求。