当心!心衰患者使用吗啡需慎重!

文 / 医学界心血管频道mp
2018-02-28 21:23

一味地照搬教科书,不懂得变通就会出现问题。

作者丨奔跑的阿托品

来源丨医学界心血管频道

中国有句古话“没过十五都是年”,由于春节的关系,虽然已经正常上班,但是科室的病人并不是很多,加床住院、排队住院的情况得到了明显的改善,可是科室里面的危重病人却很多,每次值班,都会格外关注。

不单单是心血管科,很多的内科科室都是重病人为主,会诊也显得格外繁忙。

值班的时候,参加呼吸科的一次抢救,让我觉得治病救人不能单纯的记住的教科书知识,要从临床出发,从患者的个体差异出发,否则一味地照搬教科书,不懂得变通就会出现问题。

患者是一位68岁的老年男性,以“发作性胸闷气短6年,加重伴咳嗽咳痰7天”为主诉入院。患者“冠心病”病史6年,曾行冠脉造影术,家属诉严重处约60%狭窄,具体不详,平时规律服药进行冠心病的二级预防。胸闷气短每因劳累或受凉后出现,多次住院治疗。

7天前患者受凉后出现咳嗽,咳大量黄痰,胸闷气短明显加重,夜间不能平卧,为求进一步诊治来我院呼吸科就诊,入院后查B型利钠肽(BNP) 2354.0 pg/ml,血象高,胸部CT显示双肺炎症。查体示:双肺呼吸音粗,双肺底可闻及湿罗音,心率82 次/分,律齐、心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双下肢轻度水肿。

患者冠心病诊断明确,受凉后出现的感染导致了心功能不好,当时家属考虑是肺部感染,主要还是呼吸科的问题,就在呼吸科办理了住院。住院后患者经过吸氧、抗感染、利尿、扩管等对症治疗后,患者的病情得到了控制。

但是晚上患者感觉病情好转,坚持要求下床排便,在厕所发生了呼吸急促,全身大汗,呼吸科的值班医生喊我过去急会诊。

我到了以后,患者端坐位,呼吸频率在逐渐下降,我转头问值班医生是如何处理的。

值班医生说,考虑患者急性左心衰,立即给予高流量吸氧、静推呋塞米,看到患者症状未见明显缓解,给予静推了3 mg的吗啡……

听到这里,立即明白了原因所在。“赶快给患者气管插管,上呼吸机!”来不及解释,立即投入到患者的抢救当中……半个小时后,患者症状得到了缓解,生命体征也平稳了下来。这次抢救“有惊无险”。

作为医疗工作者,甚至是刚开始学习内科的医学生,都知道心衰的治疗原则是端坐位、腿下垂、吸氧利尿打吗啡。但,值得注意的是,这次患者出现的呼吸频率下降,就正是由于静脉注射吗啡导致的!

感染是心力衰竭的最为常见的诱因,吗啡也是治疗心力衰竭不可或缺的一项治疗药物,可是如果不注意患者的个体差异,不了解什么时候应该使用,什么时候慎重使用,一刀切的应用,往往会带来潜在的风险。

吗啡用于心力衰竭治疗已有较长时间,其治疗效果也得到了认可,但是在我们的头脑当中,也应该知道吗啡治疗心力衰竭是一把双刃剑。

  • 吗啡即可以抑制交感神经活性,降低外周血管阻力,使回心血量减少,降低心脏前负荷,也可以扩张小动脉,降低心脏后负荷。
  • 吗啡可以降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性,松弛支气管平滑肌,使呼吸变深变慢,并且具有良好镇静、止痛的作用。

此外,我们必须严格掌握吗啡的禁忌症,包括休克、低血压、颅脑疾病、孕产妇、婴幼儿、严重肝肾不全及严重呼吸系统疾病(慢阻肺、肺心病、支气管哮喘等)等。虽然吗啡作为心力衰竭的治疗用药,但是如果不清楚什么时候该用,就会给患者带来一定的危险。对于老年患者,吗啡我们一般慎用,如果急性左心衰的患者休克昏迷,此时应用吗啡就很可能加重休克并抑制呼吸。

临床工作无小事,掌握全面的基础医学知识,是医生的基本功,是医生不断进步的根基。丰富的临床经验,是医务人员日积月累的收获,扎实的理论基础配合丰富的临床经验,这是成为一名合格医生的必要条件,也是医务工作者不断进步的基石。

希望当我们再次回想起“端坐位、腿下垂、吸氧利尿打吗啡”的时候,紧接着头脑中出现的“高流量吸氧还是低流量吸氧,面罩还是鼻导管,利尿到什么程度,吗啡什么时候不能打”这些问题,不再是选择题。