3.8毫米空间内的舞蹈 I 罕见重症病人在长海医院接受心脏微创手术

近日，上海长海医院心脏外科瓣膜病介入治疗团队成功为一例左冠状动脉开口高度仅有3.8毫米的主动脉瓣关闭不全患者进行了经心尖导管主动脉瓣膜置入微创手术（TAVI），成功治愈了患者的病变，取得了良好的疗效。

患者是一位76岁高龄李老太，近年来感到眩晕和胸闷，今年冬天随着气温的下降她的症状不断加重，还出现了严重的呼吸困难。经过检查，她被确诊为主动脉瓣重度关闭不全，但是因为李老太年纪大，左心功能衰弱，还合并冠心病，加上李老太常年过重的体力劳动导致脊柱侧弯，身高仅为142cm，肺容量严重不足，呼吸功能重度下降，多家医院都表示她的情况开胸进行瓣膜置换的风险太大，建议保守治疗。抱着寻找手术治疗的希望，李老太经过多方打听后，来到上海长海医院，慕名找到了徐志云主任，毕竟长海医院心血管外科在心脏瓣膜疾病的诊治方面全国领先，我国第一例人工心脏瓣膜移植就是在这里成功实施的，至今已累计成功实施各类心脏瓣膜手术上万例。徐主任为她仔细诊察后，同样认为传统手术风险太大。但让她宽慰的是，徐主任告诉她还有一种办法能够解决她的问题，那就是经导管主动脉瓣膜置换术。

经导管主动脉瓣膜置换术（TAVI术）是经由导管路径将瓣膜支架置入主动脉瓣膜部位，将原先有病变的瓣膜向外撑开，让植入的瓣膜取代原有瓣膜而恢复正常运作的术式。通常视患者血管路径的好坏，可以选择经由股动脉、心尖部位、锁骨下动脉、颈动脉、或直接经由主动脉植入的路径执行。

按照传统治疗方案，李老太需接受主动脉瓣置换+冠状动脉架桥术，但考虑到患者的年龄和目前的身体状况并不适合同时接受两个心血管手术。为达到治疗的最优化，长海医院的心外科和心内科以及心脏重症医学的专家们一同进行了多学科专家术前联合讨论，就李老太可能出现的几种术中风险进行了评估和制定了对应的预案进行了详细讨论，同时为了更好的固定好介入瓣膜以及避免自身瓣膜对左冠状动脉的遮挡，心脏团队决定启用经心尖置入主动脉瓣膜术（TAVI术）。这是一种需要心外科医生在病人胸口经过精确定位后切开一个小口将心脏的心尖部分暴露出来，再将介入瓣膜从心尖置入的手术，因为在手术中不需要心脏停跳和体外循环，所以对外科医生的操作技术要求很高。

心脏瓣膜团队的陆方林教授为李老太的病情做了详细评估，造影下发现她的左右冠状动脉都异常。（冠状动脉就是心脏本身的血管，负责供应心脏本身的血液，一旦出现异常，心肌会发生缺血，血供不足的话很容易导致心肌损害)。李老太的右侧冠状动脉主干重度狭窄（狭窄90%）这个问题可以通过放入冠状动脉支架来解决，但是左侧冠状动脉的问题却是挡在实施TAVI术的一个绕不开的问题。造影上显示李老太的左侧冠状动脉开口位置很低，距离主动脉瓣环的平面只有3.8毫米，而我们正常人这个距离是1厘米，国际上做TAVI术的患者左冠状动脉开口距离主动脉瓣的瓣环一般要求至少8毫米，这是因为如果冠状动脉开口位置太低，手术后被介入瓣推开的自体瓣叶组织很容易遮挡住冠状动脉开口，造成心肌供血中断，进而导致心绞痛、猝死等灾难性的后果！

面对这个参数的时候，大部分人可能选择放弃手术，但是老人求医的执着和信任让长海心外科的医生们颇为感动。陆教授和他的心脏瓣膜介入团队再次对患者的心脏和周围血管的解剖结构进行探索，希望发现一些其他的解决问题的线索。

“上帝给你关上一道门，必然会给你打开一扇窗，我们在仔细研究心血管的3D 成像中发现李老太的窦管交界直径和左管窦距对面的距离比一般患者大，这两个特征使得李老太自身瓣叶组织被打开时不会阻挡左冠状动脉的开口，从而使得患者有机会接受TAVI手术”，陆方林教授告诉我们。陆方林教授和他的团队不仅在心脏瓣膜手术上有着丰富经验，近几年来他们对于微创介入瓣膜的临床治疗和科研创新已经达到国际水平，在2017年在美国经导管心血管治疗学术会议上展示的唯一一款由中国研发的经导管心脏三尖瓣膜置换技术的主要设计者就是陆方林教授和其团队。正是凭借着对患者病情的细致分析和对TAVI技术的娴熟掌握，以陆方林教授为首的瓣膜病介入团队认为，虽然存在高危因素，但有把握为李老太实施TAVI手术。

（陆方林教授）

虽说手术有了理论的支持，但左冠开口高度极低的事实，使得手术的风险依然很大，手术能否成功，还要靠团队的默契配合和精细操作。在完成众多协调、准备工作以后，手术安排在2月2日上午进行。首先由心脏团队为患者重度狭窄的右冠状动脉安放了一枚冠脉支架，解决了右冠状动脉狭窄缺血的问题。在置入心内膜临时起搏电极以后，TAVI手术正式开始。经过反复造影，患者左冠开口位置确实很低。为了确保手术中病人的生命万无一失，心脏重症科的王军教授的体外循环团体在场待命。输送装置到位后，在宋智钢、乔帆和韩庆奇三位医生的协助下，主刀医师陆方林主任小心的释放开三个定位脚，轻轻下拉，定位脚顺利进入三个瓣窦。再次造影确认位置后，关键的时候到来了——随着陆主任轻轻旋转旋钮，瓣膜在预定位置顺利打开。立即造影！当左冠的影像在屏幕上清晰的显示出来后，大家欣慰的看到：之前担心的左冠状动脉被患者自身的瓣膜遮挡，现在通过术中影像观察到左冠状动脉的开口周围很好，并且血流正常，手术非常成功！术后3小时后，气管插管顺利拨出，李老太的心脏和呼吸功能恢复正常，再过几天她就可以出院回到正常的生活中去了。

主动脉瓣膜微创术（TAVI术）是心血管专科的最新瓣膜置换技术，全国仅完成百余例，该技术减少了传统开胸手术和体外循环的创伤，不仅可以帮助患者延长寿命，更能大大提高生活质量，因而适合风险过高无法行常规瓣膜手术的病人。长海医院心外科从2017年9月到现在已经完成了近20例，接受的病人大多都属于高龄化，身体状况较差的群体，在这样的情况下，每一例TAVI都是高危手术，这对医疗团队的临床经验、技术能力、整体配合等方面的要求非常严苛。独立完成这样一例高危特殊TAVI病例，标志着上海长海医院瓣膜介入治疗团队的进一步成熟和发展，已成为国内为数不多的同时掌握经股和经心尖两种TAVI技术的心脏中心！