高血压合并冠心病的诊断和降压药物选择

高血压是冠心病的重要独立危险因素

冠心病是许多富裕国家的主要灾难，随着我国奔向小康，高血压和冠心病患病率都在迅速升高，我国成年人高血压患病率已高达18.8%；冠心病上升也很快，我国患者已超过1000万（健康报2002年9月14日）。1988—1996年9年间，城市冠心病死亡率上升53.4%，平均每年增5.9%；农村上升40.4%，平均每年增5.0%。

高血压是冠心病的重要独立危险因素，也就是说，即便没有其他危险因素存在，只要血压升高，就会使冠心病的发生危险明确升高。因为高血压所致的动脉粥样硬化主要发生在冠状动脉。无论收缩压还是舒张压升高，都是冠心病的预报因子，血压升高者冠心病发病率高于正常人2~3倍，死亡率则高3~4倍。如高血压合并高血脂、高血糖、纤维蛋白原升高和心电图不正常，则冠心病发病危险更大。在发病顺序上一般高血压先于冠心病。这就是说，防治高血压对预防冠心病有很大好处。

冠心病是高血压最常见的合并症之一，两者都随年龄增高而发病率也增高。高血压合并冠心病死亡率是不合并冠心病的5倍。血压越高，死亡率也越高。

高血压合并冠心病的诊断

冠状动脉粥样硬化是冠心病的病理基础，冠状动脉斑块形成，引起管腔狭窄、闭塞或痉挛就引起心肌缺血，发生心绞痛、心肌梗死、心律失常等。

冠心病常见的类型有心绞痛、心肌梗死、心律失常、心衰、猝死和无症状性心肌缺血。最常见的是心绞痛和心肌梗死，诊断一般不难，高血压病人出现胸痛、心脏扩大、心衰、较重的心律失常、缺血性心电图改变就应考虑有冠心病。这些变化高血压和冠心病都可引起，有时不易区分，过去笼统地称为“高冠心”。

典型的心绞痛位于胸骨的中段后，极少位于心尖部，呈胸闷压或紧缩等不适感。作者40年临床经验感到，实际上伴随全病程最常见的症状是轻重不等的“气不够用”感，或“说不清楚的心前区难受”，特别是在用力时发生，不适感与呼吸无关，减少用力或舌下含硝酸甘油可缓解，持续时间3~5分钟，至多不超过15分钟，这往往是诊断心绞痛的线索。

心电图、彩超、核素心肌灌注显像对诊断有很大帮助，冠脉造影可肯定诊断。

高血压合并冠心病降压药的选择

第一，合并心绞痛：高血压可使心绞痛发作频率增加，病情加重，更易引起不稳定性心绞痛，对病人非常不利。应将血压逐渐控制在140/90mmHg以下。因为冠状动脉开口在升主动脉根部，主要依靠舒张时血压供血，所以低压不宜太低，以免减少心肌灌注。治疗应首选β-阻滞剂、长效钙拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。可扩张冠状血管、减少心肌耗氧量。一般用药7~10天血药浓度达稳态，稳态后常规用药可保持24小时有效扩张冠状血管，有利于控制夜间和清晨心肌缺血发生，对不稳定性心绞痛非常有好处。而不稳定性心绞痛比稳定性心绞痛危险得多。

必须说明的是，循征医学的资料证明，长期应用短效钙拮抗剂如心痛定，可增加冠心病的总死亡率，而恰恰在广大的农村和基层，这种药还在广泛应用，大部分基层医生并未引起重视。主要原因是药价便宜。但作者认为，再便宜而无利也不应该用。

第二，合并急性心肌梗死：应首选ACEI和β-阻滞剂，将血压控制在正常范围。早期使用，可减少再梗死和猝死发生。

第三，合并心律失常：房性心律失常可选用不同作用点的钙通道阻滞剂联用，在降压的同时，可增加冠状动脉的血流量、减慢心率、降低心肌耗氧量，可有效治疗房性心律失常。常用尼群地平+维拉帕米或尼索地平+维拉帕米。维拉帕米不可与普萘洛尔联用，以免对心肌收缩和传导造成严重抑制。对室性心律失常，可选用尼索地平+普罗帕酮（心律平），在降压同时缓解心律失常。