大三阳、小三阳很多年，最近乙肝两对半正常了：乙肝自愈的启示

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最近接诊一个患者，是一位39岁的女性，20年前结婚的时候发现乙肝大三阳，当时肝功能正常的。

后来，断断续续的好像做过一些肝脏方面的检查，具体情况回忆不清。

5年前，患者发现乙肝病毒DNA（HBVDNA）高，开始抗病毒治疗。之后基本每隔3~6月有定期复查乙肝病毒DNA和肝功能。

近几年，患者的乙肝病毒DNA都是低于检测下限（通常是低于500或者1000），肝功能持续正常。

期间，患者没有肝炎发作的迹象和检查单记录，也没有什么特殊的不适。

这次就诊，龙大夫发现患者抗病毒治疗以后，并没有查过乙肝两对半，也没有检测高灵敏度的乙肝病毒DNA，于是给她查了一下。

结果发现，患者乙肝表面抗原是阴性的，高灵敏度的乙肝DNA检测结果是小于20IU/mL。

这种情况，说明患者已经临床治愈，也可能是自愈，当我告诉患者时，她惊讶的合不拢嘴。

像这样自愈（也或者是治愈）的患者，时不时会碰到一些。巧合的是，这些患者都是在不经意间发现，也就是在没有期望出现这个结局的时候，意外的得到了这份幸运。

• 得了乙肝能自己好吗？

一些有多年乙肝大三阳或小三阳的人，由于都认为这个不会好，平时基本上也不检查乙肝两对半，偶尔检查乙肝两对半却发现正常了。

这个“正常”，一般来说指的是乙肝表面抗原（HBsAg）转阴，表示乙肝自愈了，也或许是治愈的。

因为。乙肝表面抗原转阴，表示现在没有乙肝病毒感染。结合既往曾经大三阳或小三阳的病史，标志乙肝病毒感染自愈了。

伴随着乙肝表面抗原转阴的，有可能还会出现乙肝表面抗体（HBsAb）转阳，这是对乙肝病毒具有特异性免疫力的抗体。

当然，也有一部分人乙肝表面抗体并不会转望。另外其他两个抗体，也就是乙肝病毒e抗体（HBeAb）和核心抗体（HBcAb）一般来说也都是阳性的。

大三阳自愈的过程中，通常会先转变为小三阳；而小三阳则可以直接自愈。

自愈后伴不伴有乙肝表面抗体转阳性，这个是随机性的，无法强求，很多人即使再注射乙肝疫苗也不一定会产生抗体。

对于整个乙肝病毒感染者人群来说，自愈是百里挑一的幸运的事情，每年大约有1%的慢性乙肝病毒感染者（看清楚：这是说的慢性乙肝病毒感染），会自发的出现乙肝表面抗原转阴。

这其中，更加好的是一部分人会产生乙肝表面抗体，也就是说，通过感染获得了对乙肝病毒的特异性免疫力。

• 自愈的发生机制目前还不清楚

目前还不清楚什么情况下能够获得自愈、自愈的具体机制、什么样的因素能触发自愈或者阻止自愈……

倘若医学能够搞清楚这些问题，就可以开发出相应的治疗方法和手段，应用在慢性乙肝病毒感染者身上，这是今后乙肝免疫治疗的一个重要方向。

不过，科学家对自愈的一些因素进行了分析，认为自愈跟免疫力有一定的关系。但是，免疫力这个东西很难去衡量，因为清除乙肝病毒的是一种特异性的免疫。如果搞不清楚诱发免疫清除乙肝病毒的机制，就无法去刺激这种免疫。

研究认为，干扰素在诱导人体的免疫系统清除乙肝病毒方面有一定的作用，但副作用太大又昂贵，影响了它的进一步推广和应用。

干扰素的清除HBV中的作用

• 和乙肝自愈有关的因素

乙肝自愈和初次感染的年龄有很大的关系。

儿童期间感染乙肝病毒，自愈的概率比较低：围生期获得的乙肝病毒感染，大约10%左右可以获得自愈；1~5岁获得的乙肝病毒感染，50%~80%能够获得自愈。

年龄越大，初次感染乙肝病毒后自愈的机会越大，成人急性乙肝病毒感染后95%以上可以自愈。

因此，事实上所有的乙肝病毒感染者都存在着自愈的可能，只不过这个概率不是很高。盲目的去追求这样的机会，是没有多大意义的。

心中存一份希望，也可以缓解一下内心的焦虑，更多的是要注意保健，定期复查，该治疗时果断的治疗。

• 有关自愈机制的研究

很少能找到随机发生的乙肝自愈患者来进行观察，往往找到这些人时，已经出现了自愈，再去研究也无法知道当时发生了什么情况，所以这方面的研究还是比较少的。

有一项来自北美和亚太地区合作的研究，对10614例未经治疗的慢性乙肝患者进行了长达20多年的随访。

研究的目的，是观察患者发生自发性HBsAg血清学清除的情况。

结果显示，慢性乙肝患者自发性HBsAg血清学清除率为1.33%/年。据此推算，每年大约在1万名慢性乙肝患者中有133人发生自愈。

其中，近25%的自愈患者是在随访20年后发生乙肝病毒血清学清除的。

据分析，更容易出现HBsAg清除的人群是：男性、老年、HBeAg阴性、高谷丙转氨酶、低HBV DNA水平，以及很低的定量HBsAg滴度的患者。

其他对成年慢性乙肝患者HBsAg血清清除率相关因素的荟萃分析显示：真实世界中，经治和未治疗慢性乙肝患者，HBsAg血清清除率较低。

• 如果不能追求自愈，人们还能做什么？

目前还没有治愈乙肝的办法，但我们也并非完全束手无策，好的建议能够帮助人们获得更好的生活质量，及时掌握疾病发展的趋势，并在适当的时候给予相应的治疗措施。

1、对于慢性乙肝病毒感染者来说，保持良好的生活方式和心态，不抽烟，不饮酒，不熬夜，合理饮食，是非常重要的。

2、定期复查，尤其是复查乙肝病毒DNA高精度水平和乙肝表面抗原的滴度定量水平。

3、在适当的时候，该抗病毒治疗时要果断抗病毒治疗。

• 如何诊断成人急性乙肝病毒感染？

乙肝病毒急性感染诊断的依据是，检测出乙肝表面抗原和乙肝核心IgM抗体同时阳性，近6个月内明确没有乙肝病毒感染的依据。

乙肝病毒感染的潜伏期一般为1~4个月，也就是说，在感染后通常1~4个月后才有可能出现症状。

早期可能会出现一些血清病样的综合征，随后会出现全身性的症状，主要是乏力、恶心、黄疸、右上腹部不适等，这些症状和黄疸会在1~3个月后消失。

一些患者即使转氨酶水平恢复正常，仍然会长期感到疲劳。

• 自愈后什么事情也没有了吗？

乙肝病毒感染自愈的患者，多年后尽管乙肝表面抗体阳性，乙肝病毒特异性细胞毒性T细胞的水平较高，有些人还是可以通过高灵敏度聚合酶链反应（PCR）检测出血液中有少量乙肝病毒DNA。

还有一部分患者，乙肝自愈后血清学指标完全恢复，但是仍然可能有持续性的肝脏组织学异常，比如轻微的纤维化和轻度的炎症。

这些情况表明，乙肝病毒感染恢复后，可能并不能够完全被从人体根除。

不过，乙肝病毒的cccDNA主要存在于肝细胞核内。如果免疫力正常，后期复发和进一步发展为肝癌的概率已经降到最低了。

所以，乙肝自愈后仍需要定期检测甲胎蛋白和肝脏B超等，复查的间隔时间可以长一些。

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