乙肝完全治愈路上的两大关卡

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治愈乙肝所需攻克的两大难关

在之前的文章中，我们就和大家提过，世界卫生组织曾WHO倡导在2030年前消除乙肝病毒。那么，想要在全世界范围内战胜乙肝，我们具体有什么任务要完成呢？

不同年龄段的人接触乙肝病毒后发生慢性感染（即转为慢性乙肝患者）的比例是不同的，在成年期约为5%，而婴儿/幼儿期则约为90%和50%。所以慢性乙肝的新发病例主要来自母婴传播及幼儿期感染。这也是WHO消除慢性病毒性肝炎感染的重点之一。

这类人群的主要干预措施是接种疫苗。在低收入地区，2015年约有84%的婴儿接种了这种疫苗，但同年仍有约470万慢性乙肝新增病例。故为了实现2030年的目标，我们仍需要更多有效措施。

出生后12-24小时内接种首针乙肝疫苗是目前效果最明显的干预措施。但在2015年，仅39%分娩中实行了这一措施。而在部分低收入地区，在2017年这一数据仅有19%。因此应当进一步增加婴儿出生时疫苗的可及性，如提高在家分娩者婴儿的疫苗接种比例、提高个别地区疫苗补贴比例等。

我国在接种乙肝疫苗预防的执行上可圈可点，对婴儿0-1-6乙肝疫苗的接种覆盖率达99%，显著降低了我国HBV新发感染率。

慢性乙肝孕妇的围生期传播也是新生儿感染乙肝的重要原因之一，故对孕期HBV DNA水平超过200,000 IU/mL的孕妇进行抗病毒治疗、乙肝孕妇所分娩婴儿接种疫苗及免疫球蛋白等围生期传播控制手段是实现WHO目标的重要措施。

研究结果显示，婴儿出生时及时接种首诊疫苗的条件下，孕妇治疗产生的附加获益相对较小。例如，在一个模型中，将常规疫苗接种率从2015年的84%增加至2030年的90%可预防430万HBV新病例，将出生时首针疫苗接种率增加至80%可另外预防1,870万病例；加用围生期抗病毒治疗只能另外预防60万病例。当出生首针疫苗无法接种或推迟时（如，在家分娩），孕妇采取治疗措施相对收益最大。因此在经济欠发达地区，无法同时满足孕妇治疗及婴儿预防接种时，或许可在干预措施上有所侧重。

慢性乙肝的新发病例也可是成人，例如不安全注射、性传播等。婴儿期的疫苗接种可以预防成人期慢性乙肝。但在普遍推行婴儿免疫接种计划前出生的人仍易患乙肝。对此，可将成人乙肝疫苗接种范围扩大至高危人群，同时降低不安全注射行为（医疗及注射吸毒等）。

目前约有2.57至2.91亿人有慢性乙肝感染，而降低乙肝病毒相关死亡的根本在于改善检测和治疗。

目前乙肝表面抗原HBsAg的检测具有即时性、高度灵敏性及特异性。在治疗方面，乙肝抗病毒治疗也可以有效降低肝硬化、肝癌的发生率及死亡率。但2015年，全球仅9%慢性HBV感染者被确诊，而有抗病毒治疗适应症者中仅不到10%得到治疗。

为实现到2030年乙肝相关死亡率下降65%的目标，乙肝慢性感染的诊断率应至少增加至90%，治疗率增加至80%，可谓任务艰巨。

与丙肝一样，初级医疗资源有限地区居住者及未常规接受初级医疗保健者的确诊率低，乙肝感染造成的影响大。而且即便是在乙肝感染为主要死亡原因的地区，民众对这一疾病的认识也相当匮乏，故即便确诊也难以让患者长期接受治疗。抗病毒治疗费用是长期治疗的另一障碍。

而值得称赞的是我国在此方面也作出了很大程度的努力，将强效、高耐药屏障的乙肝一线抗病毒药物恩替卡韦及替诺福韦纳入医疗保险。尤其是2018年12月由国家医保局主导的“4+7”城市药品带量集中采购开标，使这两种药物的治疗降至约18元/月，增加了药物可及性。

影响HBV相关死亡率的另一因素是年龄。慢性感染者的肝脏相关死亡率预计将随着受感染人群的老龄化而上升。因此，若在未来十年中希望乙肝相关死亡人数减少65%的目标，死亡人数需要净减少72%以上。

与丙肝治疗相比，乙肝的治疗相对复杂。根据WHO对中低收入国家乙肝感染指定的治疗指南中，仅10-30%感染者适合抗病毒治疗，且治愈比例很低、多需要“无限期”治疗。这使得在全球范围内进一步推动慢性乙肝治疗十分困难。但从长远来看，在降低死亡率上，治疗的不足或许可以通过预防接种消除新发感染来弥补。