糖尿病患者筛查蛋白尿，谨防误入这些｢坑｣
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中国2型糖尿病防治指南（2017年版）建议，确诊2型糖尿病（T2DM）后每年应至少进行一次肾脏病变筛查。其中，蛋白尿的筛查是重要环节。但是，对2型糖尿病患者进行蛋白尿筛查时，在筛查指标、筛查时间、指标解读等方面可能存在误区，稍不留心就可能入｢坑｣！
图1 某医院检查筛查蛋白尿的部分项目 当然不是。过多的检查项目不仅增加了患者医疗负担，还浪费了医疗资源。T2DM患者筛查蛋白尿的首选方法是测定尿白蛋白/尿肌酐比值（UACR）。但笔者发现不少医院仍将UACR写作尿微量白蛋白/尿肌酐（图1），值得进一步商榷。 对于24小时尿蛋白测定来说，标本收集不方便，而且并不能显著提高检测的准确度，故不推荐作为首选；同时不推荐测定尿白蛋白浓度作为DKD筛查指标，因为容易受身体水合状态或其他因素的影响。 最后说一下尿蛋白肌酐比值（PCR）。这里说的PCR是指尿总蛋白/尿肌酐比值（图1），与尿白蛋白/尿肌酐比值（UACR）仅一字之差，内涵却大不同。由于肾小球滤过膜的滤过作用和肾小管的重吸收作用，生理状态下，尿液中每天仅有40-80mg的蛋白质排出，这些蛋白质包括白蛋白、Tamm-Horsfall蛋白、α12微球蛋白等。在某些病理条件下，经肾脏排泄的白蛋白可增加。PCR测定尿中的总蛋白，UACR仅测定尿中白蛋白。 UACR筛查DKD的敏感度和特异度较好，均>85％，也能够精确地预测肾脏和心血管风险。因为肾病综合征水平的尿蛋白（PCR>3000mg/g或300mg/mmol）在某些特殊的临床情况中（如肾小球肾炎）才具有意义，因此并不推荐使用PCR作为DKD的筛查指标。 在采集UACR的标本时，可采集任意时点尿标本，有研究提示清晨首次UACR不仅排除了体位性白蛋白尿或蛋白尿这一混杂因素的影响，还能更好地预测DKD的肾脏终点事件，因此在条件允许的情况下可尽量在空腹的情况下采集清晨首次尿标本测定UACR。
在合并DKD的T2DM患者中进行的肾穿刺病理检查显示，40％的患者存在典型的糖尿病肾小球病变，30％肾脏结构接近正常，30％存在肾小管、肾间质、血管、非典型糖尿病肾小球病变的肾小球硬化。所以DKD患者肾小球以外的肾脏病变筛查同样值得重视。有条件的DKD患者应进行肾小管受累的筛查，尤其是UACR阴性的患者。筛查指标包括尿液中近端肾小管损害标志物α12微球蛋白、视黄醇结合蛋白等。同时，注意排除影响结果测定的因素，依据2-3次结果判定。 此外，对于肾脏血管受累的早期筛查，还可使用彩色多普勒超声评估肾内血流动力学变化情况。 综上所述，T2DM患者在筛查DKD时应合理选择筛查指标，综合多方面的情况进行考虑，避免误诊、漏诊，以让患者得到合适的处置。参考文献[1]贾伟平等. 中国2型糖尿病防治指南（2017版）[J]. 中华糖尿病杂志. 2018;10(1): 4-67.
[2]Zhang L, Zhao MH, Zuo L, et al. China kidney disease network (CKNET) 2015 annual data report. kidney int suppl. (2011) [J]. 2019, 9(1): e1-e81.
[3]中华医学会内分泌学分会. 中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2015(10):379-385.
[4]Stevens PE, Levin A; Kidney Disease: Improving Global Outcomes Chronic Kidney Disease Guideline Development Work Group Members. Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline[J]. Ann Intern Med. 2013, 158(11):825-30.
[5]Gorriz JL, Martinez-Castelao A. Proteinuria: detection and role in native renal disease progression[J]. Transplant Rev (Orlando), 2012 , 26(1):3-13.
[6]阮静, 程东生, 汪年松. 尿蛋白阴性的糖尿病肾脏疾病的研究进展[J]. 中国中西医结合肾病杂志, 2017, 18(3):267-269.
[7]Dalla Vestra M, et al. Structural involvement in type 1 and type 2 diabetic nephropathy[J]. Diabetes Metab, 2000, 26 Suppl 4:8-14.版权申明本文原创，转载需联系授权
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合理选择蛋白尿的筛查指标，才能避免误诊、漏诊，让患者得到合适的处置。
糖尿病肾病（DKD）是因糖尿病导致的慢性肾脏病（CKD）。中国肾脏疾病年度报告显示，在2015年CKD住院患者中，首位病因为DKD，占26.9%。临床上DKD以持续性白蛋白尿和（或）肾小球滤过率（eGFR）进行性下降为主要特征。
中国2型糖尿病防治指南（2017年版）建议，确诊2型糖尿病（T2DM）后每年应至少进行一次肾脏病变筛查。其中，蛋白尿的筛查是重要环节。但是，对2型糖尿病患者进行蛋白尿筛查时，在筛查指标、筛查时间、指标解读等方面可能存在误区，稍不留心就可能入｢坑｣！
｢坑｣一：筛查蛋白尿，检查越全面越好
细数蛋白尿的筛查项目，可谓名目繁多。除了尿常规，还包括图1中的检查项目。面对有些｢傻傻分不清｣的检查项目，是不是在筛查时检查越全面越好呢？
图1 某医院检查筛查蛋白尿的部分项目 当然不是。过多的检查项目不仅增加了患者医疗负担，还浪费了医疗资源。T2DM患者筛查蛋白尿的首选方法是测定尿白蛋白/尿肌酐比值（UACR）。但笔者发现不少医院仍将UACR写作尿微量白蛋白/尿肌酐（图1），值得进一步商榷。 对于24小时尿蛋白测定来说，标本收集不方便，而且并不能显著提高检测的准确度，故不推荐作为首选；同时不推荐测定尿白蛋白浓度作为DKD筛查指标，因为容易受身体水合状态或其他因素的影响。 最后说一下尿蛋白肌酐比值（PCR）。这里说的PCR是指尿总蛋白/尿肌酐比值（图1），与尿白蛋白/尿肌酐比值（UACR）仅一字之差，内涵却大不同。由于肾小球滤过膜的滤过作用和肾小管的重吸收作用，生理状态下，尿液中每天仅有40-80mg的蛋白质排出，这些蛋白质包括白蛋白、Tamm-Horsfall蛋白、α12微球蛋白等。在某些病理条件下，经肾脏排泄的白蛋白可增加。PCR测定尿中的总蛋白，UACR仅测定尿中白蛋白。 UACR筛查DKD的敏感度和特异度较好，均>85％，也能够精确地预测肾脏和心血管风险。因为肾病综合征水平的尿蛋白（PCR>3000mg/g或300mg/mmol）在某些特殊的临床情况中（如肾小球肾炎）才具有意义，因此并不推荐使用PCR作为DKD的筛查指标。 在采集UACR的标本时，可采集任意时点尿标本，有研究提示清晨首次UACR不仅排除了体位性白蛋白尿或蛋白尿这一混杂因素的影响，还能更好地预测DKD的肾脏终点事件，因此在条件允许的情况下可尽量在空腹的情况下采集清晨首次尿标本测定UACR。 ｢坑｣二：UACR升高就确诊为蛋白尿
蛋白尿的诊断应当以3-6个月内的2-3次UACR检测结果作为基础。早期筛查一次UACR并不可靠，首先因为尿白蛋白的排泄存在生理波动，个体内存在变异性；其次多种生理或病理因素可引起尿白蛋白一过性升高，如24小时内的剧烈运动、长时间站立、感染（尤其是泌尿系统感染）、发热、慢性心力衰竭、高血糖、高血压等，尿标本不恰当的储存可造成白蛋白降解。另外，儿童和老人、肌营养不良、截肢等情况会导致尿肌酐排泄较少。所以，上述临床情况均可影响UACR测定结果，需要被排除后方可进行诊断。｢坑｣三：UACR正常即可排除DKD
近年来，发现糖尿病患者的肾脏病理表现呈异质性，部分DKD患者表现为不伴尿蛋白的肾功能下降，称为“尿蛋白阴性的DKD”。这与肾动脉血管硬化、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂的使用、种族及个体遗传背景的影响等因素有关。一些DKD患者在UACR正常的情况下，eGFR却降至60ml/min/1.73m2以下，肾穿刺病理检查也发现了典型的糖尿病肾小球病变。 研究表明，若只选用尿白蛋白排泄率作为评估指标，20％～30％病程进展的DKD患者会被漏诊。因此，只有同时评估UACR和eGFR两项指标才能早期诊断并有效评估疾病进程。｢坑｣四：忽略DKD患者肾小球以外的肾脏病变筛查
虽然糖尿病肾脏损害的经典表现为肾小球硬化，但是随着研究的深入，人们发现慢性高血糖的损害可以累及全肾，除肾小球损害外，还包括肾小管、肾间质、肾脏内血管。在合并DKD的T2DM患者中进行的肾穿刺病理检查显示，40％的患者存在典型的糖尿病肾小球病变，30％肾脏结构接近正常，30％存在肾小管、肾间质、血管、非典型糖尿病肾小球病变的肾小球硬化。所以DKD患者肾小球以外的肾脏病变筛查同样值得重视。有条件的DKD患者应进行肾小管受累的筛查，尤其是UACR阴性的患者。筛查指标包括尿液中近端肾小管损害标志物α12微球蛋白、视黄醇结合蛋白等。同时，注意排除影响结果测定的因素，依据2-3次结果判定。 此外，对于肾脏血管受累的早期筛查，还可使用彩色多普勒超声评估肾内血流动力学变化情况。 综上所述，T2DM患者在筛查DKD时应合理选择筛查指标，综合多方面的情况进行考虑，避免误诊、漏诊，以让患者得到合适的处置。参考文献[1]贾伟平等. 中国2型糖尿病防治指南（2017版）[J]. 中华糖尿病杂志. 2018;10(1): 4-67.
[2]Zhang L, Zhao MH, Zuo L, et al. China kidney disease network (CKNET) 2015 annual data report. kidney int suppl. (2011) [J]. 2019, 9(1): e1-e81.
[3]中华医学会内分泌学分会. 中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2015(10):379-385.
[4]Stevens PE, Levin A; Kidney Disease: Improving Global Outcomes Chronic Kidney Disease Guideline Development Work Group Members. Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline[J]. Ann Intern Med. 2013, 158(11):825-30.
[5]Gorriz JL, Martinez-Castelao A. Proteinuria: detection and role in native renal disease progression[J]. Transplant Rev (Orlando), 2012 , 26(1):3-13.
[6]阮静, 程东生, 汪年松. 尿蛋白阴性的糖尿病肾脏疾病的研究进展[J]. 中国中西医结合肾病杂志, 2017, 18(3):267-269.
[7]Dalla Vestra M, et al. Structural involvement in type 1 and type 2 diabetic nephropathy[J]. Diabetes Metab, 2000, 26 Suppl 4:8-14.版权申明本文原创，转载需联系授权
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