使用中医中药治疗慢性乙型肝炎的三个小目标

在临床上，我们经常会遇到许多寻求用中医中药治疗慢性乙型肝炎的患者，他们经常会问我，用中医中药治疗乙型肝炎，需要治疗多久，治疗的目标是什么。毫无疑问，这是一个崭新的问题，也是一个前人没有遇到过，没有思考过的问题。

由于我做的是基于证据的中医学，所以我认为我们不能仅凭患者自我感觉是否舒服来判断治疗终点，而必须要和干扰素，核苷类似物例如长效聚乙二醇（PEG IFN），恩替卡韦，替诺福韦一样设立同样严谨的治疗终点。

美国肝病研究协会（AASLD）和欧洲肝病协会（EASL）发布的指南认为，对于通过一段时间的连续监测证实HBeAg监测不到，ALT正常，HBV DNA≤10的3次方者，不建议进行治疗。

所以，我们也可用将肝肾功能正常，HBeAg监测不到，HBV DNA监测不到作为中医中药治疗慢性乙肝干预的三个小目标，至于HBsAG的转阴，这虽然是终极目的，但是PEG IFN治疗5年后在服用人群中的转阴率也只有12%，阿德福韦治疗5年后也只有5%，恩替卡韦治疗6年后只有6%，替诺福韦治疗5年后只有8%，这些都是在几个亿美金支持下研发出来的产品，它们的5年HBsAG也很低，所以，我们也不能苛求中医中药治疗有太高的HBsAG的转阴率，而且能够坚持服用5年以上中药的慢性乙型肝炎患者也很少，所以，在数据不充分的情况下，不建议将HBsAG转阴作为中医治疗的常规目标。

但是，根据我的临床观察，肝肾功能正常，HBeAg监测不到，HBV DNA监测不到，这三个小目标，使用中医中药还是可以做到的，现在就让我们来详解三个小目标。

乙肝病毒

1、第一个小目标：肝肾功能正常

严格来说，就是让谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）回归正常值。

ALT和AST均为非特异性的细胞内功能酶，正常时血清的含量很低，但当肝细胞受损时，肝细胞膜的通透性增加，胞浆内的ALT和AST释放入血浆，导致血清ALT和AST增高。ALT在血浆中的半衰期为47小时，AST在血清中的半衰期为15小时，因此ALT是测定肝细胞损伤的一个相当灵敏的指标。在中等度肝细胞损伤时，ALT的漏出率远远大于AST，血清ALT/AST的比值增高；但在严重肝细胞损伤时，线粒体膜也会出现损伤，可导致线粒体内的AST的释放，于是出现AST/ALT的比值增高。

在慢性乙型肝炎中，比较容易出现的是转氨酶轻度上升或者正常，ALT/AST＞1，若AST升高比ALT增高快，就会出现ALT/AST＜1，提示慢性肝炎有步入活动期的可能。

从多中心的临床随机对照试验来比较，在治疗一年后，接受PEG IFN治疗的34%～39%的人群可以实现这个目标，接受拉米夫定治疗的41～79%的人群可以实现这个目标，接受阿德福韦治疗的48～77%的人群可以实现这个目标，接受恩替卡韦治疗的68～78%的人群可以实现这个目标，接受替比夫定治疗的60～88%的人群可以实现这个目标，接受替诺福韦治疗的68%～76%的人群可以实现这个目标。

这也是中医中药比较容易实现的一个目标，从我自己接手的慢性乙型肝炎病例，观察下来，大概在1～6个月之间，都可以实现这个目标，但是，因为缺乏巨额经费的投入，所以没有办法进行多中心的随机对照研究，所以，在实现这个目标上，中医中医是不是比其他疗法更加有效，亟待观察。

同时我们使用中医中药治疗，还需要观察患者的肾功能，在整个治疗周期内肌酐和血尿素氮都必须保持在正常范围内，一般来说，我会叮嘱患者在治疗期间一个月复查一次肝肾功能，这是对患者的负责，也是医师的自我保护。

肝脏

2、第二个目标：HBV-DNA<1x10的3次方拷贝/ml

这是我们观察慢性乙型肝炎最重要的指标，因为HBV-DNA的水平与肝损伤程度及进展风险有关，它是判断乙肝病毒有无复制的金指标。

HBV-DNA全称是乙肝病毒脱氧核糖核酸，核酸是病毒的核心部分、病毒的基因都在这里，没有核酸，病毒就不能繁衍复制了。

我们可以将慢性乙型肝炎分为相对复制期和相对非复制期。

所谓慢性乙型肝炎相对复制期是指血清内存在HBeAg，HBV-DNA复制水平超过10的3次方～4次方拷贝，有时超过10的9次方拷贝，在肝内可以检测到肝细胞内核衣壳抗原（主要是乙型肝炎核心抗原HBcAg），有高度传染性，一般会伴随肝损伤。

而相对非复制期，缺乏HBeAg，存在抗-HBC，HBV-DNA低于阀值（HBV-DNA<1x10的3次方拷贝/ml），此时病毒复制不再活跃了，危害也随之减轻，非复制期多见于轻度慢性肝炎或者是无活动性乙型肝炎携带者。

在常见的西医抗乙肝病毒药物中，若把HBV-DNA低于阀值设置为一个目标，在治疗一年后——接受PEG IFN治疗的人群中，HBeAg阳性的患者，10%～25%可以实现这个目标，HBeAg阴性的患者，63%的患者可以实现这个目标；接受拉米夫定治疗的患者，HBeAg阳性的患者，36%～44%可以实现这个目标，HBeAg阴性的患者，62%-73%的患者可以实现这个目标；接受阿德福韦治疗的患者，HBeAg阳性的患者，13%～21%可以实现这个目标，HBeAg阴性的患者，48%-77%的患者可以实现这个目标；接受恩特卡韦治疗的患者，HBeAg阳性的患者，67%的患者可以实现这个目标，HBeAg阴性的患者，90%的患者可以实现这个目标；接受替比夫定治疗的患者，HBeAg阳性的患者，60%的患者可以实现这个目标，HBeAg阴性的患者，88%的患者可以实现这个目标；接受替诺福韦治疗的患者，HBeAg阳性的患者，76%的患者可以实现这个目标，HBeAg阴性的患者，93%的患者可以实现这个目标。

由上可见，对于HBeAg阳性的患者，现有的西医疗法，一年内的HBV-DNA低于阀值的比例依然不能让人满意，最高也只有替诺福韦的76%，那么中医疗法一年内HBV-DNA低于阀值的比例是多少呢？目前尚没有大规模的统计学分析报告。从我个人接手的病例看，有3个月达到目标的，也有6个月达到目标的，但是，中医所遇到的问题是，由于没有资金支持，只能对动辄需要几个亿美元的多中心随机对照研究望洋生叹！而且我悲观地认为，由于没有中医经典方无法得到专利保护，所以，也不会有任何药企有任何动力来投入做这个试验。所以这个试验是遥遥无期了！

所以，中医个人能做的只是尽力帮助向自己寻求治疗的患者，当然，愿意像服用西药一样持续服用1年以上中药的患者，寥寥无几。所以，中医必须要让患者在2个月内见到HBV-DNA持续下降的效果，他们才会有动力继续治疗下去。

乙肝病毒

3、第三个目标：HBeAg转阴

HBeAg，又叫乙型肝炎E抗原，是乙肝病毒核心颗粒中的一种可溶性蛋白质。

HBeAg的出现与病毒高水平复制初始相一致，HBeAg阳性提升能够在血循环中检测到完整的病毒颗粒和HBV-DNA（不能合成HBeAg的前核心区突变，也就是出现了分子变异的患者例外）。

也就是说HBeAg是病毒高水平复制的象征，也是大三阳和小三阳之间的分野，在大三阳中HBeAg是阳性，在小三阳中HBeAg是阴性，HBeAg阳性意味着病毒复制处于比较活跃的状态。

当然，现代研究发现HBV基因组会发生变异，HBeAg的HBV DNA区域位于前C区，其中一些变异会使得前C区出现变异，且不能分泌HBeAg。这些患者虽然HBeAg为阴性，但是HBV-DNA依然处于高复制的状态，这类患者极易进展为肝硬化，所以判断病毒是否处于活跃状态，不能以HBeAg为金指标，而必须以HBV-DNA<1x10的3次方拷贝/ml为金指标。

当然， HBeAg转阴且抗-HBe转阳，称为 HBeAg血清学转换，它依然是现代抗乙肝病毒药物的目标之一，一般来说，即使是干扰素或者核苷类药物，也需要持续使用2年后才能实现这个目标。拉夫米定口服5年达到50%，阿德福韦口服3年达到43%，恩特卡韦2年可以达到31%,6年可以达到44%，替比夫定2年可以达到30%，替诺福韦5年可以达到40%。

由于没有大规模的数据支撑，以及部分患者和部分中医师笃信一剂知,二剂已,三剂服后瘥，所以鲜有患者像服用西药一样坚持服用中药五年，所以最有效的中医方案治疗慢性乙型肝炎的 HBeAg转阴效率究竟是多少，患者耐受性如何，病毒耐药率是多少，HBeAg血清学转换率是多少，这些问题目前都没有答案。

而且由于研发中医复方类产品，很难得到专利保护（厂家加一味或者减一味药，专利就失效了，研发者的心血瞬间荡然无存），再加上国内药企不太愿意投入资金去开发原研药，所以，对于这些问题，我悲观地感觉，很难看到答案了。

但是，我们日常接诊患者，依然要尽量以实现上述三个小目标为我们的治疗终点。