这一次，我们和死神打了个平手！
命悬一线的抢救让人来不及喘息，病情来势汹汹如脱缰的野马，每一个抉择，牵一发而动全身。
在短短12小时里，经历了彷徨、无助、权衡、决断，却始终无法知道刚下的决定，最终是不是那把能斩断病情进展的快刀。
我是复旦大学附属妇产科医院第四批援滇队彭婷，
现正在云南省金平县人民医院执行医疗援助任务。
今天，我想说出这个和死神打了平手的故事。
2018年5月2日 17:20
“彭老师，你过来看一个病人，凝血一塌糊涂，纤维蛋白原只有0.35。”
纤维蛋白原，是一种由肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质，正常范围一般在2到4之间。“这么低的纤维蛋白原，肝功能有么？”我隐隐有了不好的预感。
奔到病房，看到一个消瘦、萎靡、面色蜡黄的孕妇恹恹地坐在床上。
孕妇45岁，第4胎，恶心、乏力1周，腹痛8小时。有子宫收缩，胎心监护显示频发晚期减速，门诊检查报告提示肝功能、肾功能、血糖、凝血功能全线异常。
我和金平县人民医院产科主任莫玲对视一眼，脑内同时警铃大振。
“妊娠期急性脂肪肝！”
妊娠期急性脂肪肝，其凶险程度绝不亚于羊水栓塞，一般比较罕见，发病率在1/7000到1/20,000之间，可一旦发病死亡率极高。在以前死亡率高达80%，近年来有所下降，但也接近20%。”
目前对妊娠期急性脂肪肝的处理都是个例的经验分享，没有标准化建议。
而此刻，病情就像脱了缰的野马，横冲直撞地破坏着孕妇的肝肾、凝血、代谢功能。
纠正凝血功能障碍的同时尽早终止妊娠是斩向马头的刀，但孕妇已然溃败的身体，谁也不知道能不能承受住这一刀。
积极保肝、安排申请血浆、低温冷沉淀、家属谈话、告病危等措施。
我和莫玲商量：“以我们二级医院的设施和条件，这么重的病人应该转上级医院。”
但是难题也摆在眼前：二级路塌方，堵车，顺利也要3小时，如果慢的话还不知道什么时候能到；孕妇胎心监护提示胎儿濒危，延误处理就是看着胎儿死在肚子里。而且已经有宫缩，经产妇，不知道会不会生在路上。
但是不转，病情后续进展无法预料，万一在这抢救……
抉择在此刻变得如此艰难，源于未知和难以预料，以及沉甸甸的责任。
17:50
时间仅仅过了半个小时，孕妇的病情逼我们做了选择。
“胎膜破了。羊水III度，黑褐色。”
快生了！这个时候转走，无疑会让她更接近死亡。
只能也必须留下。狭路相逢，正面交锋，硬仗已经避无可避。
一个已经生育过3胎，又腹痛了8小时的孕妇，宫缩已经少于4-5分钟/次，虽然宫口还没有扩张，离分娩也没有多少时间了。
但以孕妇现在的凝血功能，产后大出血的风险几乎接近100%！
容不得半点犹豫！启动全院抢救机制！调配全院的力量配合抢救！
此时，抉择又摆到了我们面前：分娩方式是顺还是剖？
产妇已经临产，胎膜已破，可能距分娩的时间不远，胎儿监护濒危，丈夫强烈要求保大人，放弃胎儿；剖的话也面临凝血功能障碍，手术创面大，术后出血会使凝血功能雪上加霜。
我和莫玲权衡半天，还是决定剖。既然终止妊娠才是那把快刀，全身状况的崩溃是不能扭转的，刀切得越早才能越早理清乱麻。
而且胎儿是条命，不是家属说放弃就能看着他走向死亡的。
18：50
血浆低温冷沉淀已经输注，宝宝剖宫产娩出后评分虽差，但还有生机。抢救后马上转新生儿科治疗。
这边，产妇子宫收缩尚可。术后复查纤维蛋白原升至1.5。
似乎前面担心有点过？
继续输注低温冷沉淀、血浆，监测血气，调整电解质紊乱，观察尿量，腹腔引流量。
21:20
“阴道流血多，约300ml，无血块。”术后不到3小时，警报又拉响了。
紧急放置宫腔球囊压迫，填塞阴道纱布压迫。继续大量申请血制品！
事实证明所有的担心都不多余：体温测不出，血气7.17，乳酸4.3，尿量少。
“纠正酸中毒，速尿泵起利尿！保温！”
院长、援建队员、医务科、麻醉科、妇科、检验科，全院所有配套科室都发动起来，围绕产妇运转。
此刻，产妇已经迈入了死亡三角：酸中毒、低体温、凝血功能障碍。所有人都感受到了死神那深深的恶意。
间歇喘息，茫然四顾，一个声音在心底拷问：“把她留在这对么？给她剖对么？如果继续出血要切子宫了，后面还出血怎么办？如果我不做这些决定她会不会是另一种结局？”
23:30
“阴道大量出血，无血块，约400ml。”
“麻醉、切子宫！”没时间犹豫了，最终还是做出了切除子宫的决定，“家属谈话告知预后，继续输血、注意维持出量。”
2018年5月3日 00:30
血从两路源源不断地输入产妇体内，子宫切除很顺利。
但是，她能挺过来么？
“急性脂肪肝病情一启动，就像多米诺骨牌，倾颓之势立现，可能在极短的时间内就全盘崩塌，毫无回天之力。所以一旦诊断，就是和死神抢跑，没有最佳时机，就是比谁更快、更尽力。”
“血气7.24，乳酸6。”
“再用碳酸氢钠。中心静脉压14，速尿加快泵速。”
所有抢救小组的成员都在焦灼地等待，凝血功能能否纠正，各器官衰减能否扭转，还要看产妇的自身生命力。不知道还要多少血才能挽回生命。
02：50
凝血功能回报：“纤维蛋白原2.45，其他凝血指标好转、肝肾功能指标下降。血气PH7.43，乳酸4.3。”
06：00
凝血功能回报：“纤维蛋白原2.5。血气PH7.42，乳酸4.0。”
黎明的曙光突破晨雾，露出了一点点金光。
所有医务人员都暂时松了一口气。
这场恶仗打到现在，产妇的命算是保住了。但她的机体各器官受损严重，能否恢复，恢复到什么程度，死神是否还有后招，这些都未可知。
这一次，我们和死神打了个平手。
目前，病人已经转到州医院ICU监护，未来，她还有无数的关要过……
而我们，也将不断拷问、反思，砥砺前行，攀爬医学这座高峰，同样没有终点。
科普贴士
妊娠期急性脂肪肝，这名字听上去并不严重，却会夺人性命的疾病究竟是怎么一回事？
罕见而凶险的妊娠期急性脂肪肝
妊娠期急性脂肪肝是妊娠末期发生的以肝细胞脂肪浸润、肝功能衰竭和肝性脑病为特征的疾病。
与现在很多人都知道的“羊水栓塞”相比，“妊娠期急性脂肪肝”的名气实在说不上响，但它的凶险程度却并不比羊水栓塞低。虽然比较罕见，发病率在1/7000到1/20,000之间，可是一旦发病，孕妇及胎儿的死亡率都相当高。
偏爱怀双胎或男宝的孕妈
妊娠期急性脂肪肝的发病原因目前并不明确，通常妊娠期急性脂肪肝发生在孕期28-40周，以26-30岁孕妇较为常见。其中14%是双胎孕妇，胎儿男女性别比为3:1。
因此，在孕晚期的双胎孕妈和怀着男宝的孕妈是“高危人群”，尤其要当心！
孕晚期厌食、恶心要当心
妊娠期急性脂肪肝起病急，进展快，严重者可迅速昏迷甚至死亡。
因此，孕晚期出现下面这些症状的准妈妈可要注意了，别犹豫，一定要尽快到产科就诊！
1、不明原因的恶心、呕吐
2、不明原因的皮肤黄
3、不明原因的胃口差
抢救关键：早发现 早诊断 早终止
由于妊娠期急性脂肪肝病因不明，所以目前也没有针对性的预防方法。
而治疗上，目前唯一的办法就是：一旦确诊，马上终止妊娠！
一般来说，如果从发病刚开始的7天内能够及时发现并终止妊娠，那么孕妇的存活率会比较高。
即早发现、早诊断、早终止，预后越好。
产科，这是一个外行看永远风平浪静，内行才知道多么波涛暗涌的科室。羊水栓塞和妊娠期急性脂肪肝也只是产科众多凶险疾病的一角。
各位孕妈一定要记得：定期产检、谨遵医嘱才能最大程度的规避孕期风险，平安顺利地诞下健康宝宝。
撰文｜彭婷
编辑｜张煊