乙肝后的肝硬化门脉高压的多学科联合管理

门静脉高压是肝硬化最常见的并发症，经过国内外研究者多年的艰难探索，其诊疗技术已经达到相当的水平。2017年的AASLD年会上，《国际肝病》特别策划了一场关于如何诊断门脉高压的圆桌会议，南方医科大学南方医院祁小龙教授主持，邀请了来自西班牙巴塞罗那肝脏血流动力学实验室主任、Hepatology副主编Juan Carlos Garcia-Pagan教授和巴塞罗那医院消化内镜中心Andres Cardenas教授，分别从侵入性肝静脉压力梯度（HVPG）检查和非侵入性手段在不同临床需求下的应用、HVPG临床实践的现状、及不同病因对无创技术准确性的影响三个方面进行了探讨。

一、侵入性与非侵入性诊断分别适用于哪些临床需求？

祁教授：关于HVPG和无创性检测评估，现在我们已经有了不少可用的工具。对于不同的临床情况，如筛查、诊断、风险分层和预后预测，侵入性和非侵入性手段在其中发挥着什么样的作用？

Garcia-Pagán教授：这取决于我们想知道什么。如果我们在随访一位慢性肝病患者，会想知道他是否有门静脉高压的潜在并发症，是否已经发展成临床上显著的门静脉高压症，这时非侵入性评估就可以达到这样的效果，如FibroScan。

对于不能明确是否存在临床性门脉高压症的患者，我们可以选择内镜检查。如果内镜检查为阳性，说明患者有明显的门脉高压。如果内镜检查没有定论，可以认为患者没有静脉曲张，但仍不能判断患者的门脉压力梯度是否＞10mmHg，未来发展为静脉曲张的风险是否较高，这时候侵入性评估方法是比较好的，可检测肝静脉压力梯度（HVPG）。

HVPG仍然是目前评估患者治疗反应的金标准，尚没有无创手段可替代，FibroScan并不能很好地明确患者的压力梯度数值。我们正在研究可反映患者治疗应答的生物标志物，例如最近发表的数据表明在肝硬化、丙型肝炎以及丙型肝炎治愈患者中，HVPG的降低并不能很好地反映FibroScan发现的病变改善。另外，目前我们无法通过FibroScan评估HVPG对β受体阻滞剂的反应。我们需要继续努力，以期找到能将压力梯度变化联系起来的方法。

Cardenas教授：FibroScan可帮助判断慢性肝病患者是否存在肝硬化，如果测量值为10kPa，就意味着有可能是肝硬化；>15kpa说明极有可能存在肝硬化，且合并显著门脉高压；但对于10至15kpa范围的患者，我们不能明确是否合并门脉高压，然而在大多数的情况下，我们又是需要确认的。所以，确诊门静脉高压症最好是通过HVPG，可以联合活检判断患者是否存在肝硬化。

在静脉曲张的筛查方面，这些无创性的检查非常好。例如肝硬化患者的FibroScan值＜20 kPa，血小板计数＞150000 /mL，那么或许能避免内镜检查，因为这些患者更倾向于没有静脉曲张。值得注意的是，FibroScan检查的结果可以提示研究者谁不会有静脉曲张，但不太擅长判断谁有静脉曲张。

二、HVPG侵入性检测在临床实践中的现状？

祁教授：HVPG仍然是诊断的金标准，从您的角度来看，在目前的国际临床实践中，哪些门静脉高压患者迫切需要有创性HVPG进行危险分层？在这其中，又有多少比例的患者实际接受了有创HVPG检查？以经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）早期干预为例，Hepatology杂志最近发表了一项来自法国的真实世界研究表明，肝硬化出血住院患者有33%符合早期TIPS标准，但只有7%的患者实际接受了TIPS，这意味着早期TIPS干预在临床实际中存在很大的差距。

Cardenas教授：HVPG是最好的工具，但也有可靠的无创性检查，主要包括Child-Pugh评分等。Child-Pugh评分在10和13之间的患者可能会出现非常高的门静脉压力，这些患者都是最应该接受TIPS治疗的患者，他们不一定需要HVPG检测。另外，对于有急性食管胃底静脉曲张破裂出血且Child-Pugh评分小于14的患者，应先行TIPS治疗而非HVPG检测。

Garcia-Pagán教授：根据我自己在转诊中心的经验，有许多患者是表现为诊断困难的患者，这意味着我们对这些病例可能存在偏倚。有时，因为不正确的诊断研究，这些患者将被归类为肝硬化，但是一旦我们做了充分的评估，我们将会得出这样的结论：他们并没有肝硬化，但存在不明原因的门脉高压甚至门静脉血栓。

三、欧美指南中的非侵入性诊断是否适用于乙肝肝硬化门脉高压？

祁教授：肝硬化的不同病因会在门脉高压无创诊断中扮演重要作用。在我们中国门脉高压无创诊断研究组(CHESS)队列数据中，超过80%的患者为乙型肝炎相关肝硬化。然而欧美文献报道中的患者多为丙型肝炎或酒精相关肝硬化，乙型肝炎肝硬化只占较少的比例。这些文献中的无创诊断方法是否仍然适用于乙型肝炎相关肝硬化？

Garcia-Pagán教授：FibroScan的阈值可能的确有差别，但我认为没有太多的变化，在全球范围内均适用。我想最主要的问题是测量HVPG的方法，很多中心没有规范操作，不符合最低标准，这意味着存在巨大的可变性，使得数据不准确。

对于乙型肝炎患者，我们同时测量患者的HVPG，这种相关性与丙型肝炎相关肝硬化和酒精性肝硬化非常相似，但仍有差别。我认为，如果患者有实质性肝硬化，楔压与门脉压力有很好的相关性，但胆汁淤积性疾病不同。胆汁淤积性疾病患者的楔压不能反映门静脉的压力。

Cardenas教授：我同意这一观点。我们需要更多这方面的研究，从目前大多数病毒性肝炎研究看，乙型肝炎与丙型肝炎在肝硬化的评估上没有太大的区别。

祁教授：从CHESS研究组的数据来看，基于FibroScan的数据，乙型肝炎与丙型肝炎存在一定差异，其诊断阈值的区分值得研究。

Garcia-Pagán教授：可能是阈值的变化，可能需要校正那些阈值。这与非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的阈值不同于丙型肝炎和酒精性肝炎的阈值一样，因为转氨酶水平影响炎症水平。

祁教授：目前，国际上门脉高压研究的样本量都非常有限，平均在100例左右，因此很难对特定病因进行亚组分析，这是我们CHESS研究组正在关注和解决的问题。

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