脑卒中的早期评估与急诊处理，超细总结
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脑卒中（stroke），又称中风或脑血管意外（cerebrovascular accident），是一组以急性起病、局灶性或弥漫性脑功能缺失为特征的脑血管疾病，包括缺血性和出血性卒中。过去很长一段时期内，脑卒中被认为是心血管系统或整体性疾病的脑局部表现，而被归类为心血管疾病之中。尽管近年来随着人们对脑血管疾病的病因及其危险因素的研究日趋深入和神经科学的发展，在分科较细的临床医疗机构中，脑血管病被列为神经系统疾病，但其与心血管系统仍然密不可分，房颤、高血压等患者合并脑卒中的概率极大的超过一般人。一、脑血管病的分类
2.脑梗死：是由于脑局部供血障碍导致的脑组织缺血、缺氧引起的脑组织坏死软化，从而产生的相应的脑功能缺损的临床症状。（1）栓塞性脑梗死：占20%，栓子可以是心源性，也可以是动脉源性。（2）血栓形成性脑梗死：占缺血性卒中的60%，包括大血管性梗死（70%）和小血管性梗死（30%）。（3）腔隙性脑梗死：占缺血性卒中的20%。它是由于穿通支血管的闭塞引起。（4）分水岭梗死：又称边缘带梗死，是由于脑动脉血管末端区域相对低灌注引起，可产生双侧症状。（5）其他病因脑梗死：特别是年轻患者，需要考虑其他病因，包括凝血障碍（如抗磷脂抗是体、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏）、镰刀细胞病、肌纤维结构不良、动脉内膜剥脱、药物滥用等。（6）原因不明脑梗死：按照目前医学知识，梗死原因不明，或者2种以上原因共同参与。3.脑出血：指原发性脑内血管非外伤性破裂，血液流入脑实质内或脑室内形成血肿。4.蛛网膜下腔出血（SAH）：指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。5.脑静脉系统血栓形成：分为静脉窦血栓形成和脑静脉血栓形成，是由于炎性或非炎性原因导致静脉系统形成血栓而引起闭塞，造成静脉回流障碍，产生脑组织淤血、水肿、颅压增高，从而表现出一系列相关的临床症状。二、脑卒中的早发现、早诊断、早处理
1.一旦怀疑卒中，应尽可能快速、安全地转运到最近的卒中治疗医院或卒中中心，将延误时间降到最低；2.禁止来回转动患者头部，松开患者衣裤，去枕平卧；3.怀疑卒中的患者第一瓶液体给生理盐水，避免予以含糖溶液（怀疑低血糖者除外），此类溶液低渗，有增加脑水肿的风险，同时也要注意避免补液过量；4.有条件的话从怀疑卒中起即给予脑保护治疗。在这里，为大家搜寻了一个可疑脑卒中处理路径简图供大家参考：
三．脑卒中急诊诊断
1.影像学检查影像学诊断最明确的目的是：①缺血性、出血性脑血管病的鉴别，脑血管病与其它疾病的鉴别，如肿瘤、硬膜下积液、脑炎；②判断缺血的发展程度；③显示闭塞的动脉，指导治疗。（1）电子计算机断层扫描（CT）建议：将CT扫描作为常规、最重要的诊断性检查手段。意义：CT可立即发现脑出血或出血性梗死，鉴别脑出血及脑梗死，只有排除脑出血方可进行溶栓、抗血小板或抗凝治疗；可排除一些易治疗的病因，例如硬膜下血肿；可排除类似脑血管病的疾病，例如肿瘤或SAH；可除外小脑出血，特别是有小脑症状、体征考虑梗死或出血时；假如诊断有疑问，如无症状颈动脉狭窄，可确定是否有静止性梗死灶。行CT时间：小的颅内出血可迅速好转，所以几天后CT扫描上难以与小的脑梗死相区别。新鲜的脑出血在CT上显示为高密度。SAH可以密度较淡，可呈较细、白色的一层。急性缺血早期CT上的征象有：灰质、白质间的对比度降低，脑组织密度降低（低密度）；占位效应包括压迫脑沟、蛛网膜下腔池，甚至脑室变形和中线移位。血管闭塞区侧支循环越差，缺血越严重，CT上异常改变越早。且CT血管造影（CTA）可检测出颅内、外血管异常。（2）功能MRI技术建议：对急性缺血发病3~6小时的患者行MRI弥散及灌注成像（DWI、PWI）。意义：MRI灌注像类似于CT灌注像，注射增强剂后，可立即显示脑灌注的改变；MRI的弥散像对脑缺血的检查最敏感，不到1分钟，可检查出数分钟前刚闭塞的血管所产生的异常改变，有助于发现血管阻塞或脑损伤的部位。PWI、DWI的综合应用有助于发现缺血半暗带，为溶栓治疗提供影像依据。2、腰穿（LP）建议：临床怀疑SAH，但CT扫描正常者；患者发热、头痛、颈项强直疑为脑膜炎者。意义：约5%SAH CT扫描正常，这类患者往往出血较少并且无局灶的神经系统缺损（Hunt和Hess分级D）；如果临床怀疑SAH，即使CT扫描正常也应行腰穿。
四、急诊处理
1.一般紧急治疗：建议：常规建立静脉通道；第一瓶液体给予生理盐水，避免给予含糖溶液；纠正高血糖和高热；暂禁食水，直到证实吞咽功能正常，必要时下鼻饲管；必要时可导尿。意义：患者到达医院后，常规建立静脉通道，必要时开放第二条静脉通道。对于多数患者，给予生理盐水等静点维持正常的容量。除非患者有低血压，否则避免快速点滴，因为有增加脑水肿的危险。避免给糖溶液（怀疑低血糖者除外），此类溶液低渗，有增加脑水肿的危险。2.控制血糖除非知道患者血糖水平，否则不能予以含糖溶液。很多脑血病患者既往有糖尿病史，部分是在脑梗死后首次发现。脑血管病急性期可使原本的糖尿病恶化，而高糖水平对卒中不利，所以短期胰岛素治疗是必要的。如血糖高于11.1mmol/L给予胰岛素。急性脑梗死患者极少发生低血糖，如发生则最好给予10%-20%葡萄糖静脉输液纠正。3.气道和通气建议：必须确保患者的气道通畅，对缺氧者提供氧气，必要时气管插管或气管切开。意义：气道阻塞可能是急性脑血管病的主要问题，特别是有意识障碍的患者。通气不足可造成低氧血症及高碳酸血症，导致心肺功能的不稳定。分泌物及胃内容物的吸入是严重的并发症，可造成气道阻塞及死亡。必须确保患者的气道通畅，呼吸循环稳定。正常的呼吸功能及充足的氧供应是急性脑血管病处理所必须的。充足的氧供应及过度通气对半暗带的保护可能是重要的。对于轻-中度脑血管病者，如无缺氧情况（血氧饱和度＞90%），不常规给氧；脉搏血氧测量，如SO2＜90%，给氧，2~4升/分钟，禁忌高浓度吸氧。如果无病理性呼吸，血气分析提示中度缺氧，则给予氧吸入即可。如果有病理性呼吸、严重低氧血症或高碳酸血症、有较高误吸危险的昏迷患者患者，建议早期气管插管。插管指征是PO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg或明显的呼吸困难。经口插管应小心，为避免反射性心律失常和/或血压紊乱，应使用阿托品、硫喷妥、速眠安、普鲁泊福和琥珀胆碱。预防胃内容物吸人。所有接受鼻胃或经口气管插管的患者都要预防吸入，并每6小时测一次血压。软气管一般维持不超过2周。长时间昏迷或肺部并发症患者在2周后应进行气管切开。4、生命体征建议：密切关注生命体征（脉搏、呼吸、血压、体温）以发现异常和变化。意义：异常的呼吸在昏睡的脑血管病患者特别常见，往往反映严重的脑功能障碍。卒中后常发生高血压，这种情况可源于潜在的高血压、对神经系统突发事件的强烈反应、对脑部低灌注的生理反应。未经降压治疗，血压也常恢复正常。卒中患者可出现各种心血管问题，心律失常可导致脑血栓栓塞性病变。阵发性心房纤颤、严重症状性心动过缓、高度房室传导阻滞可作为脑血管病事件的原因或结果。脑血管病急性期可出现ST-T改变、心肌酶升高等类似心肌缺血的表现。老年人或糖尿病患者可发生不典型或无症状心梗。如果怀疑急性或近期心梗，应做12导联心电图（ECG）并尽量排除左心室壁血栓。威胁生命的心律失常是卒中潜在早期并发症，特别是脑内出血者。严重卒中及血流动力学不稳定症，应连续心电及体循环监护。A.血压的处理建议：缺血或出血性卒中发生后血压升高，一般不需更紧急治疗，除非有其它内科疾患（心肌梗死、心力衰竭、主动脉夹层）。缺血性卒中需立即降压治疗的适应证是收缩压＞220mmHlg，舒张压＞120mmHg或平均动脉压（MAP）＞130mmHg。需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压＜180mmHg且舒张压＜100mmHg。对出血性卒中，一般建议积极控制血压。有高血压病史的患者，血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下。刚进行手术后的患者应避免MAP大于110mmHg。如果收缩压180mmHg，舒张压105mmHg，暂不降压。如果收缩压低于90mmHg，应给予升压药。缺血性卒中的血压管理：抗高血压治疗可能是有害的。避免使用过量的抗高血压药物，过度的降压治疗可因降低脑灌注压而导致卒中的恶化，此外卒中患者对降压药的反应可能会过度。禁止使用短效心痛定，因为动脉阻塞的患者维持足够的侧支血流是最重要的。需溶栓治疗者，应严格控制血压以减少潜在出血的危险。如收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg。出血性卒中的血压管理：患者的理想血压需个体化，参考病前有无慢性高血压、颅内压（ICP）、年龄、出血原因和发病时间等，一般建议积极控制血压。理论上降低血压能减少小动脉再出血的危险性；但是，过度降压可使脑灌注压下降，理论上使脑损伤更重，特别是颅内压升高时。B.控制体温建议：对体温＞38.5℃的患者及细菌性感染者，给予退热药物（对乙酰氨基酚等）及早期使用抗生素尽快将体温降至37.5℃以下。意义：发热影响卒中的预后。许多患者卒中后出现感染，而感染对卒中不利。实验研究发现，发热增加梗死的体积。对卒中患者控制体温是合理且必要的。
对发热或有感染危险的患者进行适当的培养和涂片（痰液、血液和尿液），给予抗生素。如果使用脑室管，应进脑脊液（CSF）分析，检查有无脑膜炎征象，如果存在，进行适当的抗生素治疗。对＞38.5℃的患者用对乙酰氨基酚或降温毯治疗。一般认为应尽快将体温降至37.5℃以下。5.维持水及电解质平衡建议：维持液体及电解质的平衡，以防血液浓缩、红细胞比容升高及血流动力学特性改变。液体平衡应当计算每日尿量和隐性失水（尿量加500ml，发热患者每增加1℃，增加300ml液量）。在颅内压升高时，建议维持体液轻度负平衡（约300ml/d~500ml/d）。每日监测电解质并纠正其紊乱，使其维持在正常水平，可通过血气分析纠正酸碱平衡的失调。意义：如果液体过量，将导致肺水肿、心源性呼吸困难，并加重脑水肿。
最佳的中心静脉压（CVP）或肺动脉楔压可能因人而异。如果考虑血容量不足导致的低血压，CVP应当保持在5mmHg~12mmHg或肺动脉楔压保持在≈10mmHg14mmHg。严重的电解质异常在卒中是少见的。随着病情的发展，抗利尿激素分泌不足可引起低钠血症，此时可限制液体入量或给予高钠液体。维持正常的血浆渗透压在300mOsm/L~320mOsm/L。如果给予胰岛素，要考虑对钾的需要量增加。6、其它药物治疗措施（镇静、止痛、止吐）许多患者有情绪激动的表现，这会对患者、看护者和家庭造成痛苦，并可能导致自伤。躁动的常见原因为发热、容量不足等。应当去除病因后再考虑使用镇静剂及抗精神病药。推荐小心使用弱到强的安定药，迅速起效的苯二氮草类可能最好。必要时加用其他药，如止痛药和神经安定药对症处理严重的头痛、止吐剂用于治疗呕吐，剂量和服药时间应根据临床需要。
文本首发：医学界神经病学频道
本文作者：silence
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