高血压病诊疗（4）：不同人群的降压治疗原则

接上篇《高血压病诊疗的细节-----血压你会测量吗？》

我们知道高血压的危害，控制高血压带来的许多益处，也知道正确的测量血压，那么你知道该如何治疗高血压吗？

其实高血压治疗时，不同人群有不同的要求。

当然，这些不同的要求其实是细节性的差异。总的差别不大，但恰恰是细节决定成败。

细节决定成败

通常来说，绝大多数成年人的高血压病诊疗要遵循如下要求。对于儿童高血压需做特别讨论，本专题将不涉及。

1，血压达标是第一要求

有很多研究证实，在血压相同时，不同药物的疗效没有显著差异。很多疗效差异来自于血压水平差异-----哪怕这个差异只有3/2mmHg。

2，尽量选择长效制剂

就如先前篇章讨论的，降压治疗要实现全天的平均血压下降，包括夜间血压水平。非长效降压药物不能实现全天平稳降压，所以不是我们应该首选的。

比如，降压的利尿剂里，我们应该首选氯噻酮、吲达帕胺；而不是氢氯噻嗪。虽然没有直接的对照研究来证明两者差异。但许多研究间接对照证实，氯噻酮等长效利尿剂有更好的血压达标，更好的心脑血管保护效果。

长效制剂让病人一天一次口服，减少漏服机会；还同样减少了漏服导致的血压波动，这也是长效制剂更优越的理由。

3，不同合并症决定药物偏好

对于有糖尿病者，通常不选择β受体阻滞剂，因为增加糖尿病风险（卡维地洛是例外）

对于有慢性左心衰病人（病情稳定时），我们要优选利尿剂、β受体阻滞剂；

对于有尿蛋白量增高的慢性肾病患者，优选ACEI或ARB

对于有心房颤动、心绞痛症状等，应优选β受体阻滞剂

……

4，不同人群决定目标血压

由于年龄、合并症等因素，不同人群可能需要设置个性化的目标血压。

同时还需注意目标血压需要注意血压测量方式；是家庭血压测量、ABPM，还是医生诊室内血压？不同测量方式的目标血压不一样。

5，什么时候考虑继发性高血压？

尽管我们发现越来越多的继发性高血压的病因，也认识到过去以为的原发性高血压人群里，其实很多是继发性高血压。但是，并不需要把所有继发性高血压发现出来。

这是因为很多继发性高血压其实常规降压治疗即可实现降压目标；把继发性高血压病因找出来并不能特别获益。

• 证实18岁前就有高血压
• 高血压伴显著电解质紊乱
• 30岁以下、不肥胖、及无其他常见的高血压危险因素
• 3种降压治疗（包括利尿剂）未能实现血压达标
• 恶性或急进型高血压病
• 其他提示继发性高血压的症状、体征（比如腹部血管杂音）

儿童高血压需要另外讨论

所有高血压病患者，我们优先启动生活方式干预治疗。而且，哪怕是已经开始药物治疗，我们仍强调生活方式调整应持之以恒！

尽管生活方式干预带来的血压下降幅度是有限的----可能只有3～5mmHg；但，小幅度的血压下降也足以显著获益。

具体的建议包括：

1，每天摄入的钠盐＜2.3g；（以氯化钠计算则为＜6g）；

2，注意味精、鸡精、酱油、蚝油等等也包含钠盐。

3，使用盐勺来控制每天的钠盐摄入

4，对于没有高钾血症风险者，推荐富含钾饮食；

5，控制住体重

6，增加运动量；运动带来的血压下降独立于体重下降。

7，限制含糖饮食；虽然对血压无直接关联，但对控制体重、减少心脑血管风险等有益

如果单纯生活方式能实现血压达标，未必需要药物降压。

但注意，对于有显著心血管疾病风险、或血压显著增高者，我们不能「坐等」生活方式干预来实现血压达标。而应该立即启动药物降压治疗。

对于高血压低风险人群，3到6个月的生活方式未能实现血压达标，也应考虑药物降压治疗。

参考资料：

Uptodate临床顾问