这个病例告诉您，老年心衰怎么治？
高平进 教授研究员教授博士生导师、上海瑞金医院高血压科主任、教授。上海市高血压研究所副所长、上海市高血压重点实验室主任、医学基因组学国家重点实验室PI、中国医师协会高血压专业委员会副主任委员、中国医促会高血压分会副主任委员、中国老年学会高血压专业委员会副会长。
老年心衰，有何诊治要点？心衰的发病率和患病率随着年龄的增加而升高，老年人群也是心衰的高风险人群。研究提示，＞80岁的人群中，心衰患病率可近12%[1]。与较年轻人群相比，老年心衰具有以下特点[2]：④胸片、超声心动图、脑钠肽（BNP）等辅助检查特异性降低；⑤手术风险增加，药物治疗时更需考虑风险及获益。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的问世给老年心衰患者带来了更优药物治疗的希望。众多研究已提示，目前唯一上市的ARNI沙库巴曲缬沙坦可以较传统药物依那普利显著降低患者心衰住院、心血管死亡、心脏性猝死等硬终点风险。更值得关注的是，沙库巴曲缬沙坦具有独特药代学特点，通过肝肾双通道排泄，安全性更高。而且，药物极少通过常用的药物代谢途径——肝细胞色素P450酶（CYP）代谢，因而与其他老年人常用药物相互作用较少，更适合老年心衰患者。老年心衰患者的治疗，沙库巴曲缬沙坦疗效如何？病 例
（本病例由首都医科大学附属北京安贞医院张琳琳医生提供）
张琳琳首都医科大学附属北京安贞医院干部保健科，副主任医师，博士。第一作者发表SCI及核心期刊文章7篇；参与国家级省部级科研项目4项，参与其它国内国际科研项目10余项；参与组织筹备“经桡动脉介入治疗”论坛、老年危重症论坛等10余项学术会议；多次在国内国际学术会议上发言及壁报展示；参编《心血管介入操作并发症》、《心房颤动—现代认识与策略》等5部著作。曾于美国芝加哥大学心血管疾病诊疗中心/心血管疾病研究室访学1年，参与多项ROCK信号通道与心血管疾病相关研究。★ 病例资料 ▎ 现病史：10年前因“活动后胸闷，快步走时出现”就诊，行冠脉计算机体层摄影血管造影（CTA）确诊冠心病、冠脉三支病变、中度狭窄、冠脉广泛钙化，由于冠脉介入治疗或冠脉搭桥均存在难度，采取强化冠心病药物治疗策略。此后患者每于活动量大时有心绞痛发作，日常活动无明显心绞痛症状。
1年前组织家庭活动后出现轻微活动胸闷、气促、喘憋，休息后有好转，夜间睡眠呼吸困难，坐起后逐渐好转。门诊考虑“心力衰竭”并给予相应诊治，症状有反复，纳差，夜眠差，体重变化不明显，为进一步诊治收入院。
▎ 既往史：高血压病史30年，血压控制情况不详，1年前诊断为心力衰竭后血压降至90/45 mmHg，停用降压药。糖尿病史1年。
▎ 个人史：无特殊。
▎ 实验室检查：BNP多次检查波动于524-1716 pg/ml，糖化血红蛋白波动于6.7%~7.6%。血红蛋白120-145 g/L。估计肾小球滤过率（eGFR）87.87 ml/（min·1.73m2）。▎ 心电图：Ⅰ度房室传导阻滞，V1~V6导联动态ST-T改变，Ⅲ、avF导联qr型，II导联qR型，不完全右束支传导阻滞。▎ 心超（图1）：全心增大，节段性室壁运动异常（左室下后壁基底段至心尖、左室前壁前间隔、侧壁下1/2）。
图1患者数次心超检查参数▎ 入院诊断：冠心病、慢性稳定性心绞痛、缺血性心脏病、慢性心衰（心功能Ⅱ~Ⅲ级）；高血压；2型糖尿病。
▎ 治疗经过及随访情况：
①诊疗过程：考虑患者心力衰竭症状时有反复，间断并发心肌缺血心绞痛症状，与心功能恶化相互作用，呈现心功能恶化后逐渐出现的多脏器衰退，不能通过介入或外科手术给予积极干预，先后给予如下药物治疗，并根据病情调整剂量。表 患者初始治疗方案