高尿酸合并心血管疾病，遣方用药有何讲究？|临床实战

作者：医者仁心仁术

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导读：我们知道临床常见的心血管疾病，高血压、冠心病等，一般都是与动脉硬化有关；而高尿酸血症是一个代谢性疾病，主要是体内尿酸代谢障碍引起尿酸增高，它会导致痛风，痛风性关节炎、痛风石甚至肾脏损害等，二者看似风马牛不相及，实则联系密切。

事实上高尿酸血症与代谢综合征各组分关系密切，甚至可归为代谢综合征组分之一，而代谢综合征是影响心血管健康的重要危险因素，所以高尿酸也是心血管疾病重要的独立危险因素。

那么临床上对于伴有高尿酸血症的心血管疾病患者，我们在治疗过程中该如何面对血尿酸升高的问题？常用的治疗心血管疾病的药物对血尿酸有何影响？以及常用降尿酸药对心血管疾病又有何影响？笔者参考文献，进行总结，以飨读者。

高尿酸与心血管疾病关系密切

1. 高尿酸与高血压有关

高尿酸与高血压密切相关：临床研究发现，90%的原发性高血压患者合并高尿酸血症；高尿酸增加高血压患病风险57%，增加总死亡风险8%。血尿酸水平升高是高血压的独立危险因素。而在应用降尿酸药物和增加运动量后，血压水平和尿酸水平都出现显著的降低。

2. 高尿酸与冠心病

流行病学调查数据表明，高水平的尿酸是青年人发生冠心病的重要危险因素之一。研究显示，无论性别，尿酸高是普通人群冠心病死亡的独立危险因素。使心血管疾病总体死亡风险增加21%。

3. 高尿酸与心衰

有数据显示，在心力衰竭患者中高尿酸血症的患病率高达50%。高尿酸血症与心衰不良预后相关，无论是否患有高血压，随着血尿酸水平的升高，慢性心力衰竭的发病率呈升高趋势，随血尿酸水平升高，患者的生存率呈降低趋势。所以血尿酸水平升高是心力衰竭患者发病率和死亡率的独立预测因子。

为什么高尿酸血症与心血管疾病有关呢？

尿酸升高会致血管内皮细胞功能受损，内皮功能下降，扩血管物质（NO）分泌减少，血管壁发生炎症，血管平滑肌细胞增生，纤维化等，进而血管硬化，弹性下降，血压升高，心脑肾等重要器官缺血缺氧引发临床疾病。

心血管疾病患者尿酸高该如何处理？

既然高尿酸对心血管疾病的控制和预后有不利影响，那么我们就应该积极开展此类患者的降尿酸治疗。

1. 何时启动治疗？治疗目标怎样？

按照最新的《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》，高尿酸血症的诊断标准为：不分性别，无论男性还是女性，非同日2次血尿酸水平超过420umol/L即为高尿酸血症。

高尿酸血症伴有痛风的患者，如果痛风反复发作（≥2次/年）、有痛风石、尿酸性关节病和（或）肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄＜40岁的人群，血尿酸水平≥420 µmol/L就需要起始降尿酸治疗，血尿酸控制目标为＜300umol/L。

无症状高尿酸血症患者，没有合并症时血尿酸水平≥540µmol/L时，起始降尿酸药物治疗，建议血尿酸控制在＜420µmol/L。

高尿酸血症有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥CKD2期），血尿酸水平≥480µmol/L时，起始降尿酸药物治疗，血尿酸控制在＜360µmol/L。而2018年欧洲《高尿酸血症和高心血管病风险患者的诊断和治疗专家共识》建议心血管高危的高尿酸血症患者应控制尿酸＜300μmol/L。

2. 控制血尿酸水平的措施有哪些？

（1）基础治疗：对于高尿酸血症的患者首先强调生活方式的改变，包括健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。

高尿酸血症患者需要避免食用或少食用嘌呤含量高的食物，从源头上减少尿酸来源。

适当的体育活动，有助于控制体重，不仅对心血管有帮助。也有利于尿酸的排泄。

（2）药物治疗：人体的尿酸80%在体内生成，仅有20%来源于饮食，因此，严格的饮食控制最多也只能将血尿酸降低70～90μmol/L，药物干预治疗必不可少。

目前临床常用的降尿酸药有别嘌醇、苯溴马隆、非布司他等。在使用过程中要密切注意药物对心血管系统的影响。

苯溴马隆：可促进尿酸排泄，起效时间快，且疗效肯定，不良反应相对较少。但尿酸性结石的患者禁用，重度肾功能不全者需减量。

别嘌呤醇：属于黄嘌呤氧化醇抑制剂，可抑制尿酸的合成。常见的不良反应为皮疹、肝功能损害、骨髓抑制。肾功能不全者需减量。可在一定程度上降低高尿酸血症患者的全因死亡率、心梗和充血性心力衰竭发病率。

非布司他：副作用比较少，降尿酸效果好，但比较而言，在降低患者心血管事件初级终点发生率和心血管疾病死亡率方面，非布司他的效果可能更优，但也有越来越多的研究发现非布司他治疗时存在心血管不良反应，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭、心动过缓等，因此患者服用非布司他后，应注意心血管系统的观察。无症状的高尿酸血症患者不建议使用非布司他。

碳酸氢钠：作为降尿酸的辅助用药，要注意可能加重水钠潴留及心脏负担，诱发心力衰竭及血压增高。

需要强调的是，降尿酸治疗是终身的，间歇治疗或停止治疗都会导致痛风反复发作，相关疾病的发病率增高，因此，应使血尿酸维持在达标的稳定状态。尤其是对于高尿酸血症合并心脑血管危险因素或肾脏疾病的患者，应从480μmol/L就开始药物治疗，并长期维持在360μmol/L以下。

常用心血管药物对尿酸的影响

1. 降压药

利尿剂：是临床常用的降压药成分。几乎所有利尿剂以及含有利尿剂的降压药都可引起尿酸升高，但以髓袢利尿剂（如呋塞米）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）和吲达帕胺最为常见。这类药物会降低肾脏排泄尿酸的能力，大剂量或长期服用可使血尿酸升高。

CCB类降压药：长期口服硝苯地平可以使血尿酸明显升高，但尼群地平影响较小；研究发现氨氯地平，在高血压合并高尿酸血症的患者，降压的同时可以降低血尿酸。左旋氨氯地平，也有研究报告可以降低血尿酸。

β受体阻滞剂：如普萘洛尔升高尿酸作用较明显，尤其在与利尿剂合用时，更为明显。而美托洛尔对尿酸影响较小。

氯沙坦：氯沙坦属于血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），其可降压，保心肾，降尿酸。该药可抑制肾小管上皮细胞的尿酸转运蛋白-1的活性而促进尿酸排泄。研究发现，氯沙坦钾可以使血尿酸水平降低15%-20%。特别适合伴有高尿酸的高血压患者使用。

AECI类及α-受体阻滞剂对尿酸排泄无影响。

2. 抗血小板药

阿司匹林：是心血管疾病常用的抗血小板药物。阿司匹林对尿酸代谢的影响有剂量特异性：大剂量阿司匹林（＞3000mg/d）可明显抑制肾小管对尿酸的重吸收，促进尿酸排泄。中等剂量阿司匹林（＜1000-2000mg/d）抑制肾小管对尿酸的排泄，引起血尿酸水平升高；小剂量阿司匹林（75-325mg/d）可轻度升高血尿酸。故长期服用小剂量阿司匹林者需监测血尿酸水平。

替格瑞洛：据研究替格瑞洛治疗期间可能出现高尿酸血症。对于既往有高尿酸血症或痛风性关节炎的患者应慎用替格瑞洛。

氯吡格雷：对尿酸排泄没有影响。

3. 降脂药

阿托伐他汀：为他汀类降脂药，该药有促尿酸排泄作用，可降尿酸，其机理可能是通过抑制肾脏对尿酸的重吸收来完成的。

非诺贝特：非诺贝特属于贝特类降脂药，在降脂的同时可以降低血尿酸。作用的机制被认为是通过肾脏旁路途径增加尿酸和嘌呤的清除，监测24小时尿（液）尿酸也发现，服药的患者尿酸排泄增多了。

以上心血管病常用药物中，有不少是可以降低血尿酸的。这样，我们在治疗合并高尿酸血症的心血管疾病患者时，可以有针对性地选用兼有降尿酸作用的药物，降压、降血脂、抗血小板同时又降低血尿酸，实现一箭双雕的效果。而对于可能导致血尿酸升高的药物尽量避免使用，如果必须使用，在使用过程中要密切关注血尿酸水平，必要时联合降尿酸药物。

参考文献：

[1]中华医学会内分泌学分会.中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）[J].中华内分泌代谢杂志,2020,36(01):1-10.

[2]李晓斌.氯沙坦和缬沙坦治疗高血压合并高尿酸血症的疗效和药物经济学比较[J].慢性病学杂志,2019,20(06):928-930.

[3]中国高血压防治指南（2018年修订版）[J].心脑血管病防治,2019,19(1):15.

[4]Claudio Borghi, et al. Expert consensus for the diagnosis and treatment of patient with hyperuricemia and high cardiovascular risk. Cardiology Journal,2018,25(5): 545-564.

[5]李艳艳.高尿酸血症与心血管疾病危险因素的相关性分析[J].首都食品与医药,2018,25(16):93.

[6]万强,高艳霞,吴燕升等.高尿酸血症与心血管疾病关系的研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志,2018,16(01):54-56.

[7]高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组.中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[J].中华内科杂志,2017,56(03):235-248.