结合1例新冠肺炎合并高血压患者病例，探讨ACEI药物的使用！

几天前笔者发表文章“新冠病毒感染的高血压患者，应停用ACEI类降压药物”受到了广泛关注。近些天，有同行对此持不同意见，甚至有人说新冠病毒感染的高血压患者应该用ACEI类药物。

笔者对上述观点不赞同，一个在新冠肺炎中有争议的降压药，为什么要在病人感染期数十天内必须使用，是没有其他替代药物？（一线降压药5大类），还是有证据认为应用有益？

今天，笔者结合近期会诊的一个新冠状病毒感染性肺炎的重症病例，进一步探讨新冠肺炎合并高血压患者停用ACEI药物的理由，目的是给临床一线治疗预警及提供一些新的思考。

介绍一下这个病例：

这是一个53岁女性患者，1月22日左右出现发热，到医院就诊，确诊为“新冠肺炎”，患者既往高血压多年，长期服用“钙拮抗剂、ACEI”药物。

感染早期，患者一般情况尚可，血压控制理想，血常规：大致正常。生化全项：胆固醇略高。

感染第7天左右患者逐渐出现了病情恶化：在100%纯氧吸入的情况下，血氧分压53%，乳酸酸中毒，血压95/45mmHg（多巴胺维持中），白细胞2万多，C反应蛋白高出20多倍，降钙素原正常。CK:4310IU/L，

CKMB:210IU/L，乳酸脱氢酶明显增高。肝衰竭、肾衰竭、急性ARDS、全身炎性反应综合征等，当时请会诊目的是明确是否存在病毒性心肌炎、是否需要生命支持。

由于该医院不能检测肌钙蛋白，患者CKMB/CB不超过6%，不支持心肌损伤，所以我认为不能确诊病毒性心肌炎或心肌损伤，CK、CKMB、乳酸脱氢酶增高可能为骨骼肌损伤、肝脏等其他脏器损伤所致。但患者严重ARDS，在100%纯氧吸入的情况下，血氧分压53%，所以给予了患者ECMO治疗，目前仍在治疗中。

总结该例患者：1、患者高血压长期服用ACEI，并持续应用至发病第3天，后出现休克停用。2、该患者出现ARDS、全身炎性反应、多脏器衰竭，未见明显心肌损害。

支持使用ACEI类降压药物的观点如下：

1、新冠病毒结合ACE2进入肺细胞内，ACE2表达减少。

2、ACE2减少，激活RAS系统导致肺损伤。

3、要抑制激活的 RAS系统所以应该应用ACEI。

而笔者提醒大家对于新冠肺炎应谨慎使用ACEI的观点如下：1、目前研究已证实新冠病毒感染的途径为结合ACE2入侵肺细胞，并劫持表达ACE2细胞，上调细胞内众多病毒复制、转染基因，导致病毒感染能力大幅升高。而ACE2主要表达的细胞为II型肺泡上皮细胞（83%）。当前现有的研究只能确定病毒感染途径。2、持相反观点的同仁认为病毒结合后ACE2下调，激活RAS系统激活，过度刺激AT1受体，导致肺血管通透性增加，从而引起肺损伤加重，此机制来源于SARS-Cov病毒肺炎的研究，而不是新冠病毒肺炎，两者是否有同样作用机制，目前没有数据证实。从笔者的这例病例中不难看出，随着病情进展，患者白细胞、C反应蛋白明显增高，降钙素原正常，这提示发生了炎症反应综合征而非继发感染。推测病毒感染后，机体出现了强免疫反应，巨噬细胞等免疫细胞吞噬病毒结合细胞（II型肺泡上皮细胞），造成严重肺损伤，这也与肺CT表现相符，感染一般为肺的外带、末梢、肺泡部位（图1。新冠病毒CT表现）。如果是RAS系统反射激活导致肺损伤，应该是肺的整体、多段损伤，而不是局部（图2.SARS肺炎CT表现）。另外，如果真是反射RAS激活导致肺损伤，应用ACEI应该损伤明显减轻， 目前来看对于新冠病毒肺炎仍然没有特效药，且上述肺炎患者前期应用ACEI也没能阻止病情进展。（图1、新冠病毒肺炎CT表现）

（图2.SARS肺炎CT表现，常侵犯多个肺段）

3、Ferrario等发表在Circulation研究显示[1]，给大鼠应用ACEI类药物（赖诺普利）后血压下降的同时，ACE2水平增高了4.7倍。所以应用ACEI有升高ACE2的风险，从而导致病毒更容易入侵细胞。

4、2018年发表的一篇论文，回顾性分析了539例病毒性肺炎患者，结果发现入院前给予ACEI和他汀类药物，不能降低病毒性肺炎（非新型冠状病毒肺炎）患者的死亡率及插管率。很可能结果也会出现在新冠肺炎中。

5、一个有争议的药物，为什么要在患者病毒感染到恢复期这么短时间内必须使用，而且降压药物也不止ACEI这一种。从目前资料来看，停止使用应该是负责任的做法。大家可能还记得罗格列酮事件吧，2007年5月21日，《新英格兰医学杂志》在线发表的一篇有关罗格列酮安全性的荟萃分析，认为罗格列酮降糖的同时会增加心血管事件，针对此事件尽管有很大争议，当时美国FDA做法是立刻严格限制罗格列酮使用。后来更多的证据表明罗格列酮是安全的药物，所以美国FDA于2015年12月，全面取消了对罗格列酮的限制。我想这个程序应该是正确的做法。综上总结：1、目前已经证实ACE2是病毒入侵途径，并未有证据证明肺损伤是ACE2下调激活RAS系统所致，从影像学和临床来看，肺损伤更支持是局部病毒感染免疫反应所致。2、本文提及的病例早期应用ACEI对病情进展没有阻止作用，当然是个案，需要更多数据进一步证实。3、有研究显示应用ACEI会上调ACE2，这有潜在增加病毒入侵风险，不能不重视病毒的早期入侵。4、在没有证据证明新冠肺炎的患者中应用ACEI有益，而可能有害的前提下，新冠肺炎伴高血压的患者中没有必要一定应用ACEI，至少不应在病毒感染到恢复的短时间内应用。个人意见，仅为学术交流，仅供临床一线参考。参考文献：

[1]Carlos M. Ferrario，et al. Effect of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition and Angiotensin II Receptor Blockers on Cardiac Angiotensin-Converting Enzyme2.Circulation.Vol. 111, No. 20.

[2].图2来源：唐秉航.中华放射学杂志 2003.37(8):698-700.