CCIF2019丨孙宁玲：高血压精准管理

高血压已成为人类的主要死亡原因之一，而我国高血压的治疗率与控制率均较低。如何更有效、更精准地管理血压，一直是非常重要的临床问题。4月26日上午，第二十二届全国介入心脏病学论坛（CCIF2019）上，北京大学人民医院孙宁玲教授向参会医生介绍了高血压的精准管理进展。

孙宁玲教授作大会报告。

高血压的亚临床表型包括血流动力学表型和基因临床表型，前者又可分为高动力型、高容量型、高阻力型，以及低肾素型、高肾素型，后者包括快代谢型、慢代谢型。

一. 依据血流动力学表型指导治疗

研究发现，不同肾素水平患者对药物的反应性存在差异。老年人的血浆肾素活性下降，血管紧张素II含量降低。对31项临床研究、超过19万例高血压患者的荟萃分析显示，钙通道阻滞剂（CCB）的降压疗效肯定，降压幅度大于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。

可以依据高血压患者的血流动力学情况来选择降压药物。例如，患者心率较快，可选择β受体阻滞剂；前负荷较高者，选择利尿剂；心肌收缩力较强者，可选用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB。

一项研究对原发性高血压患者采用无创血流动力学指导的药物调整，调整前后患者的家庭收缩压从152.1 mmHg降低至131.0 mmHg，降幅达21.1 mmHg；而常规的药物调整组，调整前后其收缩压下降10.2 mmHg，两组结果有显著差异。从研究数据看，以血流动力学的表型来管理血压，具有一定的精准性，对促进血压达标会带来帮助。

我国的一项全国性研究调查了高血压患者的盐摄入状况，测定了6692例患者的24小时尿钠量。结果发现，我国高血压患者平均盐摄入量9.1 g/d，明显高于WHO推荐标准，71%患者的摄盐量高于6 g/d。一项研究比较CCB依拉地平与ACEI依那普利对高盐饮食、低盐饮食高血压患者血压的影响。结果显示，CCB可更有效地降低高盐饮食患者的血压。

总之，对于以容量升高为临床表型的高血压患者，适宜采用CCB、利尿剂以及RAS抑制剂加利尿剂为基础的治疗，进行有针对性的血压管理和血压达标。

二. 依据基因型进行血压管理

个体化用药的一个方面即是根据个体的基因型选择用药方案，根据患者体内代谢酶的情况，进行高血压精准治疗。根据患者对某一种降压药的代谢情况，可将其分为超强代谢者、强代谢者、中等代谢者及弱代谢者。例如，CYP2D6酶活性正常者，β受体阻滞剂常规用药；CYP2D6酶活性下降者，普萘洛尔、阿普洛尔、丁呋洛尔、卡维地洛、美托洛尔等应减量用药；如果CYP2D6酶活性显著下降，则普萘洛尔、阿普洛尔、丁呋洛尔、卡维地洛、美托洛尔等应显著减量或换药。

三. 糖代谢异常患者新选择

SGLT2抑制剂创新降血糖机制，并且非胰岛素依赖，实现快速安全降糖。研究显示，SGLT2抑制剂达格列净有协同降压作用。在原降压药治疗基础上加用达格列净，可额外降低收缩压，最大降幅达5.8 mmHg。此外，达格列净治疗2型糖尿病患者，其收缩压降幅与基线血压相关。

四. 小结

在报告的最后，孙宁玲教授总结称，目前高血压的管理趋于更精准，识别高血压患者的血流动力学、盐负荷及基因的临床表型，以及对糖代谢异常患者的针对性治疗，有助于更精准的血压治疗。高血压的治疗不仅要考虑有效性，更要考虑安全性，药物治疗的相互作用可能影响疗效和安全性。

心在线 专业平台专家打造 编辑 王雪萍┆美编 高红果┆制版 田新芳