老年高血压药物治疗，要搞懂这三点！
原创： 壹生大学 中国医学论坛报壹生大学 今天
老年高血压患者是一类特殊的群体，为了降低心脑血管病风险、带来更多获益，临床医生需要弄清楚以下三个问题：何时启动药物治疗？血压降低到什么程度？如何选择降压药物？
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老年高血压现状高血压是老年人最常见的慢性病之一，是导致心脑血管疾病的首要危险因素。研究表明，随着年龄增加，高血压导致心、脑、肾等靶器官损害的风险也显著增加，降压治疗可降低老年患者心脑血管病的发生率及死亡率。
各国指南对老年人的定义不一致，我国对老年人的定义为年龄≥65岁，≥80岁就是老老年人（又称为高龄老年人）。我国已步入老龄化社会，据统计2017年末，≥65岁人口有1.5亿，占总人口的11.4%。老年高血压患者的患病率在50%以上，控制率仅7.6%。
启动降压药物治疗的时机
并非所有的高血压患者一经确诊即应启动降压药物治疗。对于初诊高血压患者，降压治疗时机是根据血压水平和危险分层确定。经过评估后，高危或很高危的患者，应立即开始药物治疗；低危或中危患者则先进行生活方式干预、危险因素的调整，经过1-3个月的调整期，若血压依然在治疗靶点之上，考虑药物治疗。一般人群的治疗靶点为140/90 mm Hg，老年人的启动时机则较为靠前。
2010年《中国高血压防治指南》建议，年龄≥65岁、血压≥150/90 mm Hg时，就应该启动药物治疗。
2018年ESC/ESH指南把老年人分成了65岁到79岁和80岁以上，80岁之前的老年人启动降压治疗的时机为≥140/90 mm Hg，80岁以上的老老年人收缩压≥160 mm Hg的时候，考虑启动降压药物治疗。
2014《老年人高血压特点与临床诊治流程专家建议》提到，对于中危患者进行评估后，若老年人收缩压≥150 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg，应立即开始药物治疗；未达到该血压标准的老年人应继续监测，若患者出现因血压升高造成的头晕等症状，收缩压140-149 mm Hg也可以考虑药物治疗。
降压目标值
降压的主要目的是保护靶器官，最大限度地降低心脑血管事件和死亡风险，老年人的降压治疗以个体化为原则，以患者可耐受，不出现心、脑、肾等脏器灌注不足为底线。大多数指南认为对于老年人应采取相对宽松的降压治疗策略。一般人群目标值是收缩压120-130 mm Hg，舒张压70-79 mm Hg，老年人群目标值为收缩压130-139 mm Hg。
根据2010年《中国高血压防治指南》，≥65岁老年患者降压目标值＜150/90 mmHg，若能耐受可降至140/90 mmHg以下。
2018ESC/ESH高血压指南进行了细致划分，根据患者合并疾病以及年龄水平进行了目标值推荐，并且强调收缩压不应低于120mmHg，舒张压不应低于70mmHg。
降压药物的选择
老年高血压的特点为：收缩压增高、血压波动大、体位性低血压、餐后低血压、昼夜节律异常、合并症多。基于此，老年人高血压患者降压药物的选择应遵循以下原则：
- ①降低SBP为主；
- ②平稳、长效以减少血压波动；
- ③安全性好，药物相互作用少；
- ④服用简便，依从性好。
在众多一线降压药物中，钙拮抗剂是老年高血压治疗的首选用药。钙拮抗剂降低收缩压最有效，疗效不受高盐摄入的影响，联合用药空间最广，没有绝对禁忌症。同时从器官保护的角度来看，在延缓颈动脉粥样硬化、降低卒中风险方面，与安慰剂和其他降压药相比，钙拮抗剂更具优势。
老年高血压人群使用利尿剂达标率高，利尿剂适用于大多数无禁忌证高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、单纯收缩期高血压、难治性高血压、合并水肿/心力衰竭患者。
从单药治疗的角度上讲，老年人以收缩压升高为主的这些患者，临床医生可能更愿意选利尿剂和钙拮抗剂，其实降压获益最重要的来源在于血压达标，有时候单药治疗不足以使血压达标，联合治疗是一个最重要方式。较为常见的联合方案为：钙拮抗剂+RAS抑制剂（ARB或ACEI类）、钙拮抗剂+β受体阻滞剂利尿剂+ARB或ACEI类、利尿剂+β受体阻滞剂。
