高血压合并慢性阻塞性肺疾病如何分类和治疗？「悦读血压」026期
1.临床意义
在临床工作中我发现，高血压合并慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）的患者比较常见，我粗略的估计心内科门诊高血压患者中大约有5%左右合并慢阻肺，特别是从东北或其它气候比较寒冷地区的患者。
这些患者要在降压的同时，也要应用治疗慢阻肺的药物，但两者之间的药物常有相互降低疗效甚至加重各自症状的副作用，加大了临床对同时患有上述两种疾病的治疗难度，加之目前分科较细，高血压在心内科，慢阻肺在呼吸科就诊，各专科医生大多专注于各自的专科用药，导致高血压合并慢阻肺患者的服药种类繁多，疗效并不理想。
2.高血压合并慢阻肺
的分型（未达共识）
以往认为高血压和慢阻肺是两个完全独立的疾病，但在实际临床工作中我发现有一部分高血压患者是继发于慢阻肺，尤其是慢阻肺患者用药后。
近年来也有研究发现，高血压合并慢阻肺患者有增多趋势，而且它们之间有一定的因果关系。有学者将高血压合并慢阻肺分为三型（目前还没有达到共识）：
Ⅰ型：肺性高血压是指慢阻肺发生数年后出现高血压，并与病情相平行，不用降压药物，仅治疗慢阻肺或者哮喘缓解后，血压亦随之下降，甚至降至正常；
Ⅱ型指由于长期服用激素所致，血压多数升高，且较稳定；
Ⅲ型是患者在哮喘发生前已有高血压，完全是独立的两个疾病，但治疗高血压的药物可引发支气管痉挛，加重慢阻肺的临床症状，反过来治疗慢阻肺的药物也可加大降压的难度。
3.高血压合并慢性阻塞性肺疾病
的辅助性治疗
1.针对高血压的辅助性治疗：高血压病人的非药物治疗中，最重要的是控制体重在理想范围，所谓理想范围就是我们通常所说的体重指数（BMI）在18.5-23.9之间；其它还包括限制钠盐的摄入、戒烟、戒酒、适当有氧运动（如步行等）。另外，保持乐观向上的心态也非常重要，音乐或太极拳等有利于患者的身心健康，同时发现患者的外周血管阻力下降，随之血压也有所下降。
上述各种非药物治疗适应于各型高血压病人，特别是对轻型高血压病人，同时也是中、重度高血压患者的基础治疗部分。
2.针对慢阻肺的辅助性治疗：最重要的是必须果断戒烟酒，低盐、低糖、高蛋白饮食，避免刺激性食物，以减轻气道痉挛而引起咳嗽，使气促加重。避免感冒及注意保暖，避免烟雾、 粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响。
另外，锻炼深长吸气与呼气，以及唱歌等都有利于呼吸道的功能恢复。其它辅助性治疗同高血压。
4.高血压合并慢性阻塞性肺疾病
的降压原则（我个人体会供参考）
1.首选钙拮抗剂：如络活喜、合心爽等，能降低外周阻力，松弛血管平滑肌，在降低血压的同时对支气管平滑肌也有一定的松弛作用，能收到一药两用的临床效果；
2.其次为血管紧张素II受体拮抗剂：如氯沙坦、伊贝沙坦等，主要机理是通过阻断血管紧张素Ⅱ效应降低血压，对慢阻肺的肺血管及气道没有明显的副作用，但我在临床工作中仍发现大约2%的患者在加服上述药物后，仍有气短症状加重，停服后症状缓解，需引起我们医生高度重视并知会患者有任何不适随时就诊。
关于转换酶抑制剂：如托普利、依那普利等，我不建议患者服用，因该类药最常见的不良反应是咳嗽，主要是由于药物代谢过程的缓激肽，刺激支气管进一步痉挛，引发慢阻肺患者气短症状的加重。这类药在各指南中虽不是禁用，但我还是建议临床要非常谨慎，能不用则不用；
3.小剂量利尿剂：如呋塞米、螺内酯等，能起到事半功倍的降压效果，切忌不可大剂量，以免引起气道干燥，使痰液黏稠度增加，不利于患者痰液的清除，加重气短症状等；
4.特别注意：用于慢阻肺的平喘及激素类药物，可引起并加重高血压。因此，高血压合并慢阻肺时，医生最好能两者兼顾，患者一定要加强辅助性治疗，能收到很好的临床效果。
病例分析
门诊患者，女，65岁，因“慢性咳嗽13年，加重3天，就诊于呼吸科。既往高血压病史30余年，规律服用络活喜及科素亚，血压一直在正常范围。呼吸科明确诊断为慢阻肺并感染，给予阿奇霉素、舒喘灵片（系ß2受体激动剂，可使血压升高）及沐舒坦治疗一周后，气短有所缓解，但因血压较前升高达160/100mmHg,就诊于心内科。
查体：呼吸频率26次/分，血压170/104mmHg，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在干鸣音、喘鸣及痰鸣。心率：96次/分，律不齐，2个早搏/分，双下肢不肿。
辅助检查：心电图：窦性心律，偶发房早；超声心动图：左室肥厚，EF值55%；X 线胸片:肺过度充气：肋骨走向变平，肺野透亮度增高，肺野外周血管纹理纤细。
诊断：高血压病，慢阻肺合并感染，心律失常，偶发房早。
治疗：1.合贝爽90mg/日，海捷亚1片/日；2.将舒喘灵改为缓释茶碱1片/12小时；3.继续呼吸科沐舒坦治疗。
上述药物调整后一周复查，血压140/90mmHg，心率78次/分，律齐，双肺可闻及少许喘鸣及痰鸣。叮嘱患者坚持辅助性治疗，随访3年，病情相对稳定。
点评：高血压合并慢阻肺，医生需掌握同时有利于高血压和慢阻肺药物的药理机制尤为重要（如合心爽）。
另外，用于慢阻肺的平喘药能减轻气道阻力，却有对抗降压药物的作用；尤其是激素类因钠水潴留，也加重高血压。而降压药如长期或大量应用利尿剂可导致气道干燥，使痰液黏稠，加重气道病变等需要临床医生的高度重视。谢谢交流，下期再见！