五联抗凝药物齐下，数十次血栓抽吸，终于清除顽固血栓

俞茜茜

前不久，浙江省中医院下沙院区胸痛中心接诊了一名主诉“持续性胸痛5小时”的中年男子，姓张，44岁，既往有高血压病史及吸烟史。

（图1：急诊心电图提示急性广泛前壁心肌梗死）

接诊后，胸痛中心的医生10分钟内迅速完成心电图（见图1）、心肌梗死血清学标志物在内的一系列检查，根据结果诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”。在取得了患者的知情同意后，心内科陈申杰主任医师及技师、护士迅速到位完成了导管室的启动，医院心脑血管病中心主任毛威教授亲自主刀。

患者在术前已根据胸痛中心的流程给予了300mg阿司匹林+600mg氯吡格雷的抗血小板治疗负荷剂量，并给予了肝素抗凝，冠状动脉造影结果如下：

（图2-3：造影提示左前降支近段全闭，红色箭头为闭塞端）

冠状动脉造影在最短的时间内完成，造影结果符合最初的诊断，可见左前降支近段全闭，远端无血流，血栓负荷非常重。心肌梗死的主要原因是血管斑块破裂的基础上形成大量的血栓，这些血栓完全堵塞了维持生命的冠状动脉血管，因此清除这些血栓是当务之急。

在给予了替罗非班加强抗血小板聚集后，毛院长采用了血栓抽吸导管送至冠状动脉全闭处对血栓进行抽吸。血栓抽吸的过程比较顺利，然而令人感到意外的是，在连续抽吸十余次血栓后，冠状动脉的血管仍然是闭塞的，血管内的血栓仿佛抽吸不尽，并多次堵塞抽吸导管（图4，图5）。

（图4：抽取出的血栓）

（图5：血栓抽吸导管抽出大量血栓，并多次堵塞导管）

在仔细追问病史评估患者出血风险较低后，毛院长毅然决定在前面四种抗栓药物的基础上，再增加重组人尿激酶原进行冠状动脉内溶栓。同时继续进行数次血栓抽吸，闭塞的血管终于恢复了血流（图6，图7）。

（图6-7：经过五联抗栓治疗+数十次血栓抽吸后左前降支血流逐渐恢复）

冠状动脉支架的植入非常顺利，然后正当手术团队准备结束手术的时候，细心的毛院长发现另外一支冠状动脉左回旋支动脉内可见血栓影（图8，图9）。

（图8-9：左回旋支可见血栓影堵塞主支及分支）

这些血栓部分堵塞了左回旋支及其分支血管，如果不加以干预可能引起新的心肌梗死。对比手术刚开始时候的造影图像，初步判断这些血栓来自于未取尽的左前降支内血栓，根据这个判断，毛威院长和陈申杰主任不辞辛劳，继续对左回旋支进行血栓抽吸，在进行了十余次血栓抽吸后，重复造影可以看见左回旋支及分支的血流完全恢复，没有看到斑块堵塞血管（图10，图11）。

（图10-11：手术完成后冠状动脉内血流全部恢复）

至此，手术圆满成功，患者张先生的胸痛消失。

这只是浙江省中医院胸痛中心再平常不过的工作，然而该患者却让我们看到目前心肌梗死的发病年龄年轻化，发病6小时后血栓负荷如此之重并非常见。最后需要提醒大家的是，心肌梗死的救治争分夺秒，时间就是生命，时间就是心肌，这也是建立胸痛中心的初衷。