低钾血症，最经典的诊治方案在这里
正常人血清钾的浓度为 3.3～5.5 mmol/L。血清钾<3.5 mmol/L 称为低钾血症（hypokalemia）。低钾血症多数患者没有临床症状或仅有轻微乏力等不典型症状。若血钾<2.5 mmol/L，称重度低钾，可出现肌肉疼痛，甚至心律紊乱、呼吸肌麻痹等，可危及生命。
低钾血症的诊断思路
图 1 低钾血症鉴别诊断流程图
1. 明确是否为低钾血症
可根据：（1）血清钾<3.5 mmol/L；（2）心电图提示低钾血症；（3）临床表现符合低钾血症。
2. 排除钾摄入不足或胃肠道、皮肤失钾
长期不能进食或呕吐、腹泻可致胃肠道失钾，可以根据病史和尿钾的检测明确，此时尿钾<20 mmol/L。
3. 排除钾向细胞内转移
（1）糖原合成增强：使用大量葡萄糖液（特别是同时应用胰岛素时）。
（2）急性碱中毒或酸中毒的恢复期：细胞外液钾急剧转入细胞内。
（3）周期性麻痹：如家族性低血钾性周期性麻痹、甲亢周期性麻痹等。
（4）某些毒物或药物如氨基糖甙类抗菌药物、甘草类制剂、抗精神类药物等。
4．判断是否为肾性失钾
正常情况下血钾降低时，尿钾排出相应减少。是否为肾脏排出钾过多需要检测 24 小时尿电解质。肾性失钾判断标准为：血钾<3.5 mmol/L 时，24ｈ尿钾>25 mmol/L；或血钾<3.0 mmol/L 时，24ｈ尿钾>20 mmol/L。肾脏原因导致的钾丢失是临床常见的类型，根据血气情况可以分为伴有酸中毒的低血钾和不伴酸中毒的低血钾。
伴有酸中毒的低钾血症主要见于肾小管酸中毒（RTA）、酮症酸中毒、Fanconi 综合征等疾病。
不伴酸中毒的低血钾可分为：伴有高血压的低血钾和不伴高血压的低血钾两类。
（1）伴有高血压的低血钾
①高肾素、高醛固酮
A．肾素瘤：CT 或 MRI 检查有助于明确。
B．肾动脉狭窄：肾动脉狭窄致肾动脉血流减少引起继发性醛固酮增多，肾动脉彩超和造影可明确诊断。
②低肾素、高醛固酮
原发性醛固酮增多症患者肾上腺皮质分泌过多醛固酮，导致潴钠排钾。首选筛查方法是醛固酮肾素比值（ARR）。
③低肾素、低醛固酮
A．Liddle 综合征：为常染色体显性遗传单基因遗传疾病。
B．先天性肾上腺皮质增生症（CAH）：主要见于 11β羟化酶缺乏症和 17α羟化酶缺乏症，此类患者多有性征发育的异常。
④肾素正常、醛固酮正常
库欣综合征、异位 ACTH 综合征等可引起低钾血症。查血皮质醇、ACTH 浓度及节律、24 小时尿游离皮质醇、地塞米松抑制试验可明确。
（2）不伴高血压的低血钾
不伴高血压的低血钾主要包括：Bartter 综合征、Gitelman 综合、利尿剂使用后、镁缺乏等。与 Bartter 综合征相比，Gitelman 综合征多合并低尿钙、低血镁，最终需基因检测（SLC12A3）明确。袢利尿剂（如呋塞米）和噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）导致低钾血症，尿钾>40 mmol/L。
低钾血症的治疗
积极治疗原发病，及时补钾。
1. 补钾量
参照血清钾水平，大致估计补钾量（每克氯化钾相当于 13～14 mmol 钾）。一般每日补钾以不超过 200 mmol/L（相当于 15 g 氯化钾）为宜。
2. 补钾种类
药物补钾常用氯化钾、枸橡酸钾及门冬氨酸钾镁（对既缺钾又缺镁者尤为适用）。
3. 补钾方法
（1）途径：口服补钾，以氯化钾为首选。血钾在 2.5～3.5 mmol/L 时如患者症状轻微可以仅口服补钾，严重病例（血钾<2.5 mmol/L 或症状明显）需静脉补钾。
（2）速度：静脉补钾一般以每小时补入 10～20 mmol 为宜。
（3）浓度：以含钾 20～40 mmol/L 或氯化钾 1.5～3.0 g/L 为宜。
4. 补钾注意事项
（1）见尿补钾：每日尿量在 700 ml 以上或每小时 30 ml 以上补钾较为安全。
（2）静脉补钾时应严密观察患者病情变化，心电监护，每 2～4 小时复查血钾。
（3）病情严重，又需限制补液时，可在严密监视下，提高浓度达 60 mmol/L（即 10% 氯化钾溶于 50 ml 液体中），此时需选择大静脉或中心静脉插管，过高浓度可致血管收缩造成进入困难和疼痛。
（4）对难治性低钾血症，需注意纠正低镁血症。
（5）伴高氯性酸中毒宜用枸橼酸钾。
（6）伴酸中毒时，应先纠正低血钾，再纠正酸中毒。
5. 其他
口服保钾利尿剂如螺内酯等，一般在肾功能正常时才可使用。
本文作者：海南医学院第一附属医院内分泌科 郑海龙，王新军
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