高龄产妇注意了！当心这些高发肾病
肾内科近期诊治两例高龄孕产妇，一位35岁，乙肝大三阳病史，为二胎，妊娠32周因高血压、蛋白尿、水肿住院，白蛋白17g/L，24h尿蛋白8.0g，血压高达170/90mmHg，诊断妊高症、肾病综合征，给予降压、输血浆、利尿治疗后效果不佳，妊娠34周+2天行剖宫产，产活体女婴体重1520g。产妇产后收住我科经肾活检诊断为Ⅱ期膜性肾病伴乙肝病毒抗原沉积，经治疗后血压正常，血白蛋白升高至35.2g/L，尿蛋白减少，血肌酐65.0umol/l出院。另一位36岁，妊娠39周，发热38.5度，诊断泌尿道感染，治疗后热退，足月自然生产。
高龄产妇一般是指35岁以上的产妇，随着全面二孩政策的实施，高龄孕妇增多，相对年轻孕妇，妊娠并发症偏多，胎儿宫内发育迟缓和早产的机率较大，妊高症（妊娠期高血压）、泌尿系统相关疾病、肾损伤的发病率高，尤其是既往有肾脏病病史者更应当心。
那么高龄妊娠常见有哪些肾脏损害呢？
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妊娠期高血压
妊高症是妊娠期肾脏损害的主要病因，多在妊娠 24 周后出现，有高血压、头晕、蛋白尿等症状，严重者可出现肾功能不全、早产，甚至威胁母儿安全。全身小血管痉挛，肾脏缺血缺氧，毛细血管壁通透性增高，产生蛋白尿、高血压，部分患者出现肾病综合征（尿蛋白大于3.5g/天）。高龄孕妇更易发生，要严密监测血压。
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妊娠合并泌尿道感染
泌尿道感染发病率约占孕妇的7%，严重的肾盂肾炎甚至可造成早产、败血症。孕妇为什么容易罹患泌尿道感染呢？妊娠期胎盘分泌大量雌激素、孕激素，膀胱对张力的敏感性减弱发生过度充盈，排尿不完全残余尿增多，为细菌繁殖创造了条件；增大的子宫于骨盆入口处压迫输尿管，形成机械性梗阻，肾盂及输尿管扩张，因子宫多为右旋状态，以右侧压迫为重；增大的子宫和胎头将膀胱向上推移，造成排尿不畅、尿潴留或尿液反流入输尿管；妊娠期常有生理性糖尿，利于细菌生长。一旦出现发热、尿频、尿急、尿痛、尿白细胞增加等症状，要尽快诊治。
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妊娠期血栓性微血管病
妊娠期血栓性微血管病可见于妊娠早、中、晚期，高龄妊娠、双胎妊娠、有病态妊娠史者多发，与妊娠期凝血功能异常、机械性因素、遗传、免疫及感染等因素有关，是—组急性临床综合征，以微血管病性溶血性贫血、血小板减少、出血、微血栓形成、器官受累为主要表现，严重者出现HELLP综合征（表现为溶血、肝酶升高和血小板减少），该病发病急、进展快，需紧急救治，可能遗留肾脏损伤和高血压等。
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妊娠相关其他类型急性肾损伤
1）急性肾小管坏死，严重者可发生肾皮质坏死；
2）妊娠急性脂肪肝伴急性肾衰竭：多发生于初产妇和双胎妊娠，临床表现为黄疸和严重肝功能损害、恶心、呕吐、神志障碍、全身出血倾向且伴急性肾衰竭，本病病死率高，终止妊娠为唯一有效治疗；
3）结石、尿路梗阻造成肾积水。
慢性肾脏病患者的妊娠时机是什么时候？
肾脏病不良的影响因素与肾脏病类型、肾功能eGFR分期、尿蛋白程度、合并症等有关，肾脏病患者妊娠期容易加重肾脏损害，严重者危害母婴健康，要注意合适的妊娠时机。
狼疮性肾炎患者妊娠期可肾病复发，增加早产和子痫的风险，需达完全缓解或病情稳定、接近完全缓解至少6个月妊娠。
中重度肾功能损害的糖尿病肾病患者，妊娠后出现不可逆肾功能下降及肾病综合征范围蛋白尿的风险高，不推荐妊娠。
乙型肝炎的孕妇，妊娠中期根据HBV DNA水平，决定是否需要抗病毒治疗阻断母婴传播。若孕妇HBV DNA≥2×106IU/ml，可于妊娠24～28周给予替诺福韦或替比夫定进行抗病毒治疗，分娩前复查HBV DNA了解抗病毒疗效及母婴传播的风险；若孕妇HBV DNA＜2×106IU/ml，可暂时不加用抗乙肝病毒药物。
高龄妊娠，尤其是双胎妊娠及有肾脏病病史的孕妇，一定要重视肾脏相关检查，及早发现蛋白尿和肾脏损伤，寻找病因并积极治疗。推荐CKD早期（1～2期）、血压控制正常、尿蛋白≤1 g/24h的患者可考虑妊娠。
慢性肾脏病合并高血压的妇女，停用ACEI/ARBs类降压药至少六个月，血压控制正常再考虑妊娠；
伴有大量蛋白尿的患者，建议暂缓妊娠。
肾脏病患者妊娠期要如何进行管理？
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血压管理
1）使用妊娠安全的降压药，避免使用ACEI/ARB类降压药
2）目标血压控制到130~140/80~90mmHg
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药物
1）服用叶酸5mg/天
2）阿司匹林50~100mg/天，可维持至孕28周
3）肾病综合征或高危血栓患者，推荐使用低分子肝素预防血栓
4）根据原发病调整激素或免疫抑制剂剂量
5）根据肾内科医师建议调整促红素、铁剂、碳酸氢钠等慢性肾脏病用药
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实验室检查
1）至少每月检测肾功能：血清肌酐、尿素氮、肌酐清除率和蛋白尿等
2）基础尿酸、肝酶、血常规检查
3）糖耐量试验，尤其是服用激素或钙调蛋白抑制剂的孕妇
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产科管理
1）评估胎盘功能（妊娠早期每月1次，中期每2周1次，晚期每周1次）
2）预期分娩＜34周，分娩前给予糖皮质激素促胎肺成熟
3）病情危及胎儿及孕妇安全时及时终止妊娠
只要密切监测，严密随访，注意妊娠前评估，即使高龄或有肾脏疾病，也会生育个健康的二胎宝宝。
文章 BY 肾内科 张少岩 李月红
美编 BY 文宣组 杨欣