糖尿病肾病如何治疗
糖尿病肾脏病(DKD)是糖尿病的主要并发症之一，是发达国家患者中导致终末期肾脏病的(ESRD)首位病因。在美国，透析和移植的患者中超过30%为糖尿病肾脏病所致的ESRD。目前我国糖尿病肾脏病的患病率亦呈上升趋势。糖尿病肾脏病可发生于1型和2型糖尿病，以及继发性糖尿病患者中。1型和2型糖尿病患者一生中发生糖尿病肾脏病的风险大致相同。
治疗
糖尿病肾脏病的治疗，主要强调早期干预各种危险因素，包括积极控制高血糖、控制血压、纠正脂质代谢紊乱、治疗肥胖、戒烟等措施，以防止进一步肾损害，不同病期、不同对象治疗的侧重点有所不同。DKD各期的治疗原则下表
各期糖尿病肾脏病的治疗
（一）控制血糖
严格的血糖控制能延缓1型及2型糖尿病患者肾脏病变的进展。糖尿病肾脏病患者的血糖控制应遵循个体化原则。血糖控制目标为糖化血红蛋白(HbA1c)不超过7%。对中老年患者，HbA1c控制目标适当放宽至不超过7%~9%。由于CKD患者的红细胞寿命缩短，HbA1c可能被低估。在CKD4~5期的患者中，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠。
抗高血糖药物包括双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、a-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶IⅣ(DPP-4)抑制剂、胰高血糖素样肽1(GLP-1)类似物、钠葡萄糖共转运体-2(SGLT-2)抑制剂及胰岛素等。对于肾功能正常的患者，降糖药的使用主要根据患者胰岛的功能、血糖增高的特点以及是否存在肥胖等来选择。当出现肾功能异常时，某些在肾脏代谢或排泄的药物，经肾排泄减少或其活性代谢产物的清除减少，可引起低血糖等不良反应，这些药物在GFR<60ml/(min·1.73m2)时需酌情减量或停药。
例如二甲双胍不经肝脏代谢，直接以原形经肾脏排泄，当肾功能受损时，易发生二甲双胍和乳酸在体内堆积，增加乳酸性酸中毒风险。因此二甲双胍用于CKD3a期以上的患者时应减少剂量，eGFR<45ml/(min·1.73m2)时停用。
目前认为应用胰岛素治疗不仅具有减轻高糖毒性的作用，同时可以延缓糖尿病肾脏病的进展。肾功能受损者胰岛素的排泄减少，故CKD3期以上的患者胰岛素用量需减少。
（二）控制血压
严格控制高血压能明显减少糖尿病肾脏病患者尿蛋白水平，延缓肾功能损害的进展；强化血压控制还可降低心血管病终点事件的风险。糖尿病患者的血压控制目标为140/90mmHg，对年轻患者或合并肾病者的血压控制目标为130/80 mmHg。
ACEI或ARB在糖尿病肾脏病中有控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用，是目前治疗糖尿病肾脏病的药物中临床证据最多的，被推荐作为治疗糖尿病肾脏病的一线药物。糖尿病肾脏病或糖尿病合并高血压的患者首选使用其中一种，不能耐受时以另一种替代。因这类患者可能合并Ⅳ型肾小管酸中毒和肾动脉狭窄，在应用ACEI、ARB过程中，特别是初始应用的第一周，应监测血清肌酐及血钾水平。
若血压控制仍未达标，可联合使用其他降压药，如利尿剂、心脏选择性β受体阻断药、a受体阻断药、非二氢吡啶类钙通道阻滞药(CCB)等。二氢吡啶类CCB可能选择性扩张入球小动脉，增加肾小球毛细血管内压力，可保留用于其他药物效果不理想的患者高血压治疗。
（三）纠正脂质代谢紊乱
高脂血症不仅直接参与糖尿病胰岛素抵抗和心血管并发症的发生，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C)还可以加重蛋白尿和肾小球及肾小管间质纤维化的进展。糖尿病患者出现肾病综合征和肾功能不全，又会进一步加重高脂血症。因此，积极纠正脂代谢紊乱具有重要意义。
LDL-C的治疗目标应<2.6mmol/L，合并心血管疾病的糖尿病患者LDL-C<1.8mmol/L。建议首选口服他汀类药物，单用他汀类药物治疗效果不理想者，可考虑他汀类和依折麦布联用。以甘油三酯升高为主时可选择贝特类降脂药。
对于维持性血液透析的2型糖尿病肾脏病患者，由于目前的大型随机对照临床试验未发现他汀类治疗对心脑血管事件的益处，所以患者如果临床无特定的心血管方面的治疗指征，可以不予他汀类药物治疗。如果患者开始透析时已接受他汀类药物治疗，则可继续治疗。
（四）生活方式的调整
糖尿病患者生活方式的自我调整包括饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、控制体重等，有利于
减缓糖尿病肾脏病进展，保护肾功能。
适宜的营养治疗可能延缓肾脏损伤的进展，对于肾功能正常和GFR下降的糖尿病患者，蛋白质摄取量分别为[0.8～1.0g/(kg·d)]和[0.6～0.8g/(kg·d)]。尽管更进一步的饮食蛋白控制可能有助于延缓糖尿病肾脏病的进展，但也应同时考虑患者的个体营养需求。每日摄入的总
热量应使患者维持接近理想体重。
（五）肾脏替代治疗
当糖尿病肾脏病患者接近终末期肾衰竭时，处理原则与非糖尿病肾脏疾病患者类似。通
常情况下，当GFR＜15ml/(min·1.73m2)时需开始透析治疗。对于合并容量依赖性高血压，或难以控制的高钾血症，或尿毒症并胃轻瘫导致厌食、营养不良或难治性呕吐的糖尿病患者，往往需要早期开始透析治疗。可供选择的肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析和移植。在美国，糖尿病肾脏病占肾移植患者近25%，其中大部分（>90%)为1型糖尿病患者，其年龄相对较轻且严重的大血管合并症较2型糖尿病患者要少。胰腺或胰-肾联合移植可改善糖尿病肾脏病患者自主神经病变，延缓视网膜病变进展，同时可避免胰岛素应用相关并发症，使患者的生活质量得到明显提高。然而，所有移植手段均受到器官来源的限制。
（六）治疗前景
近年来研制产生了一系列针对糖尿病肾脏病治疗靶点的新药物，如肾素抑制剂；非特异性的磷酸二酯酶抑制剂；选择性内皮素受体拮抗剂；蛋白激酶C抑制剂；过氧化物酶体增殖物活化受体a特异性配体等，其确切效果有待观察、研究证实。