胰岛素越用越多，血糖却控制不好？这7点建议请收好！

*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考

胰岛素越用越多，临床试试这7个方法！

上海交通大学附属第六人民医院的李连喜教授就基层医生常见的临床问题做出了系统回答。

李老师您好，我们基层医生面对糖尿病患者有一个普遍，但是很棘手的问题，就是胰岛素抵抗的诊治，胰岛素越用越多血糖依然控制的不理想，望你能系统的指导一下。

您好，对您的问题解答如下，希望对您有所帮助！

临床上糖尿病患者血糖控制不好是每个内分泌科医生会经常遇到的问题，尤其是已经使用胰岛素治疗的糖尿病患者在血糖控制不理想时，有的医生喜欢给患者增加胰岛素剂量，希望通过胰岛素剂量的增加来降低血糖。但常常事与愿违，增加胰岛素剂量并不能理想地控制血糖，反而是胰岛素剂量越来越大，但血糖控制却越来越差。

一个比较极端的例子，几年前一位糖尿病患者在多家医院因为血糖控制不佳，胰岛素用量越来越大，到我专家门诊就诊时胰岛素每天的剂量已经用到了近200个单位，但血糖依然控制不佳。这个病例曾分享过，可以看一看→

因此，对于这样的患者，临床上到底该如何处理，李教授结合自己的临床经验，提7点建议供大家参考，有不同意见或有其他建议的同道也可以在后面留言，大家一起讨论，共同提高：

1.了解胰岛功能

糖尿病患者血糖控制不理想在调整降糖方案前一定要了解患者的胰岛功能到底是以胰岛素抵抗为主，还是以胰岛素分泌缺陷为主。临床上比较简单的评估胰岛功能的方法是检测患者以下三个时间点血清胰岛素和血清C肽的水平：

• 空腹胰岛素和C肽

• 餐后半小时胰岛素和C肽

• 餐后2小时胰岛素和C肽

如果患者不能检测这三个时间点的胰岛素和C肽，则至少检测空腹胰岛素和空腹C肽，加另外一次餐后胰岛素和C肽，不建议仅仅检测空腹胰岛素和C肽，因为无法评估患者进餐后的胰岛分泌情况。

2.评估患者是否存在胰岛素抵抗

部分基层医院可能无法检测血清胰岛素和C肽水平，怎么办？这确实是一个比较棘手的问题，基层医院的医生经常会遇到。如果确实出现这种情况，李教授介绍了2个比较简单的方法可以大概评估一下患者是否存在胰岛素抵抗。

• 一是根据患者是否超重或肥胖来判断。超重或肥胖的糖尿病患者往往以胰岛素抵抗为主，相反，体型偏瘦的患者往往以胰岛分泌不足为主。

• 二是根据患者每天胰岛素的用量来判断。一个正常人如果胰岛功能彻底丧失，一般每天需要48U的胰岛素就可以维持血糖在正常范围内。所以，如果一个糖尿病患者每天胰岛素的用量超过48U的话，一般提示存在胰岛素抵抗。

3.因人而异进行调整

明确了患者是以胰岛素抵抗为主还是以胰岛分泌不足为主，降糖方案的调整就需要根据患者的胰岛功能做相应的调整，胰岛分泌不足的患者必须以胰岛素治疗为主，而胰岛素抵抗为主的患者一定要减少胰岛素的用量，同时增加针对胰岛素抵抗的药物。

4.正确选择降糖药物

不刺激胰岛素分泌或对胰岛素抵抗有一定作用的药物都可以用于胰岛素用量越来越大的 糖尿病患者，这些药物包括：二甲双胍、糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（S GLT-2）抑制剂、胰岛素增敏剂。

5.口服降糖药+胰岛素注射或有帮助

对于空腹血糖比较高的患者，可以考虑白天使用二甲双胍等不刺激胰岛素分泌或对胰岛素抵抗有一定作用的药物，睡前注射一次长效胰岛素。血糖稳定后，部分糖尿病患者睡前长效胰岛素也可以停用。

6.肝肾功能较差，联用GLP-1受体激动剂有帮助

临床上经常遇到严重肝肾功能不全的糖尿病患者，胰岛素用量很大但血糖控制较差，对这类患者也必须在使用胰岛素的基础上加用不刺激胰岛素分泌或对胰岛素抵抗有一定作用的药物，否则血糖很难控制。因为存在肝肾功能不全，所以选择药物需谨慎。一般而言，严重肝功能不全的患者可以使用的药物包括DPP-4抑制剂利格列汀和GLP-1受体激动剂利司那肽。严重肾功能不全但未到终末期的患者可以使用的药物包括利格列汀和GLP-1受体激动剂利拉鲁肽。

针对严重肝肾功能不全的糖尿病患者，在使用胰岛素的基础上，加用GLP-1受体激动剂，往往会取得意想不到的效果。

7.血糖波动大，联用合适的口服降糖药

另外需要提醒的是，即使胰岛功能差的糖尿病患者也会存在胰岛素抵抗，因此血糖往往波动较大，对这类患者也需要在胰岛素治疗的基础上加用不影响胰岛素分泌的药物，目前可以使用的药物主要是二甲双胍和糖苷酶抑制剂等。胰岛素和口服药物联合使用后，血糖波动往往减轻，血糖控制的会更加理想。

本文来源丨糖甲大院（TJDY-LI） 本文作者丨李连喜 上海交通大学附属第六人民医院 责任编辑丨泡芙

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