有关糖尿病“心血管疾病及风险管理”的49条推荐意见｜2021ADA指南
导读：2021版《ADA糖尿病诊疗标准》于近日发布，本文对“心血管疾病及风险管理”（10.Cardiovascular Disease and Risk Management：Standards of Medical Care in Diabetes-2021）章节中的主要推荐建议进行了编译，供各位老师参考。
控制心血管风险因素在预防/减缓糖尿病患者的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）方面具有积极作用，并且当多个风险因素同时得到控制时，可以带来更大获益。通过这种管理模式，在过去的几十年中，美国成年糖尿病患者“10年冠心病的整体风险”有了明显改善，并且急性冠状动脉综合征的发病率和死亡率均有所下降，而在这方面，我国还有很大的进步空间。
高血压/血压控制
一、筛查与诊断 10.1应在每次常规临床就诊时测量血压。如发现患者血压升高（≥140/90mmHg），应通过多次测量（包括于另一天测量）确认血压水平，以诊断高血压。B 10.2所有合并高血压的糖尿病患者都应做到居家监测血压。B 二、治疗目标 10.3对于糖尿病合并高血压患者，应通过共同决策，来确定个体化的血压目标，决策时应考虑患者的心血管疾病风险，降压药的潜在副作用及患者的偏好。C 10.4对于存在较高心血管病风险（确诊ASCVD或10年ASCVD风险≥15%）的糖尿病合并高血压患者，保证安全的前提下，“＜130/80 mmHg”的血压目标可能是合适的。C 10.5对于心血管病风险较低（10年ASCVD风险＜15%）的糖尿病合并高血压患者，推荐血压目标为“＜140/90 mmHg”。A 10.6对于原有高血压的糖尿病孕妇，建议将血压目标设定为“110–135/85 mmHg”，以降低孕妇急进性高血压的风险（A）并最大程度地减轻胎儿发育受损。E 三、治疗策略 1.生活方式干预 10.7对于血压＞120/80 mmHg的患者，生活方式干预包括如减轻体重（如体重超标）、采用DASH饮食模式（包括减少钠和增加钾的摄入量），适度饮酒和增加体力活动。A 2.药物干预 10.8已确认诊室血压≥140/90 mmHg的患者，除生活方式干预外，应立即起始药物并通过剂量滴定达到血压目标。A 10.9已确认诊室血压≥160/ 100 mmHg的患者，除生活方式干预外，应迅速起始经证实可降低糖尿病患者心血管事件风险的两种药物或单片药物复方制剂并及时滴定剂量。A 10.10高血压的治疗方案应包括已经证明可减少糖尿病患者心血管事件的药物。A推荐使用ACEi或ARB作为糖尿病合并冠状动脉疾病患者的一线治疗用药。A 10.11为实现血压达标，通常需要多种药物联合治疗。然而，ACEi与ARB、ACEi或ARB与直接肾素抑制剂不应联合使用。A 10.12对于糖尿病合并尿白蛋白-肌酐比值≥300 mg/g（A）或30-299 mg/g的患者，推荐以最大耐受剂量使用ACEi或ARB作为高血压的一线治疗。B如果其中的一类不能耐受，换用另一类。B 10.13对于使用ACEi、ARB或利尿剂治疗的患者，应至少每年监测一次血清肌酐/eGFR和血清钾水平。B 3.难治性高血压 10.14用了3类抗压药物（包括一种利尿剂），血压仍不达标的高血压患者，应考虑使用盐皮质激素受体拮抗剂治疗。B
图1 糖尿病患者确诊高血压后的治疗建议注：*建议使用ACEi或ARB治疗患有冠心病或尿白蛋白/肌酐比为30-299mg/g的高血压患者，如尿白蛋白/肌酐比≥300mg/g则强烈建议；* *噻嗪类利尿剂；优选显示能减少心血管事件的长效药物，如氯噻酮和吲达帕胺；* * *二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）； 血脂管理
1.生活方式干预 10.15建议生活方式改变的重点是减肥（如有必要）；应用地中海饮食或预防高血压饮食模式（DASH）；减少饱和脂肪和反式脂肪；增加膳食n-3脂肪酸、粘性纤维和植物甾烷醇/甾醇的摄入量；建议增加体力活动，以改善糖尿病患者的血脂状况，降低发生ASCVD的风险。A 10.16对于TG水平升高（≥150 mg/dL[1.7 mmol/L]）和/或HDL-C降低（男性＜40 mg/dL[1.0 mmol/L]，女性＜50 mg/dL[1.3 mmol/L]）的患者，应强化生活方式治疗，优化血糖控制。C 2.持续治疗与血脂监测 10.17对于未服用他汀类药物或其他降脂治疗的成年人，如果年龄在40岁以下，在糖尿病诊断时、在初次医学评估时以及随后每5年检查一次血脂是合理的，如有指征可更频繁检查。E 10.18在启动他汀或其他降脂治疗时检查一次血脂，在开始治疗后或改变剂量后4-12周，以及之后每年一次应复查血脂，因为这可能有助于监测对治疗的反应，并了解患者的治疗依从性。E他汀类药物治疗
1.一级预防 10.19对于年龄40-75岁且无ASCVD的糖尿病患者，除生活方式干预外，还应使用中等强度的他汀治疗。A 10.20对于年龄20-39岁伴ASCVD的危险因素的糖尿病患者，除了生活方式干预外，启动他汀治疗可能是合理的。C 10.21对于伴有高危风险的糖尿病患者，尤其是那些具有多种ASCVD危险因素，或年龄在50-70岁之间的糖尿病患者，使用高强度他汀治疗是合理的。B 10.22对于10年ASCVD风险≥20%的糖尿病成人，为将LDL-C水平降低≥50%，在最大耐受他汀基础上加用依折麦布是合理的。C 2.二级预防 10.23对于所有年龄段合并ASCVD的糖尿病患者，应在生活方式治疗中增加高强度他汀治疗。A 10.24对于根据特定标准被认为具有极高风险的合并ASCVD的糖尿病患者，如果用了最大耐受剂量他汀，LDL-C仍≥70 mg/dL，则考虑增加其他降低LDL-C的治疗（例如依折麦布或PCSK9抑制剂）。A由于成本较低首选依折麦布。 10.25对于不能耐受预期他汀强度的患者，应使用最大耐受剂量的他汀。E 10.26对于已经接受他汀治疗的年龄≥75岁的成人糖尿病患者，继续他汀治疗是合理的。B 10.27对于年龄＞75岁的糖尿病成年人，在医患讨论了潜在的获益和风险后，开始他汀治疗是合理的。C 10.28妊娠期禁止使用他汀治疗。B 3.其他脂蛋白组分或靶标的治疗 10.29对于空腹TG水平≥500mg/dL的患者，应评估高TG血症的继发原因，并考虑药物治疗以降低胰腺炎的风险。C 10.30对于中度高TG血症（空腹或非空腹TG175-499 mg/dL）的成年人，临床医生应处理和治疗生活方式因素（肥胖和代谢综合征）、继发因素（糖尿病、慢性肝病或肾病和/或肾病综合征、甲状腺功能减退）和升高TG的药物。C 10.31对于有ASCVD或其他心血管危险因素、已用他汀控制了LDL-C，但TG升高（135-499mg/dL）的患者，可考虑添加二十碳五烯酸（icosapent ethyl）来降低心血管风险。A 4.其他联合治疗 10.32他汀加贝特类药物联合治疗尚未显示可改善ASCVD的结局，一般不推荐使用。A 10.33他汀加烟酸联合治疗尚未显示比单用他汀治疗具有更多的心血管获益，还可能增加卒中风险并带来额外的副作用，因此通常不推荐使用。A抗血小板药物
10.34对于糖尿病和有ASCVD病史的患者，使用阿司匹林治疗（75-162 mg/d）作为二级预防策略。A 10.35对于确诊ASCVD但对阿司匹林过敏的患者，推荐使用氯吡格雷（75mg/d）。B 10.36急性冠脉综合征后一年内，双重抗血小板治疗（使用小剂量阿司匹林和一种P2Y12抑制剂）是合理的，并且超过一年也可能获益。A 10.37对于既往进行了冠脉介入治疗、缺血风险高而出血风险低的患者，应考虑长期进行双重抗血小板治疗，以预防主要不良心血管事件（MACE）。A 10.38对于稳定的冠状动脉和/或外周动脉疾病且出血风险低的患者，应考虑使用阿司匹林加小剂量利伐沙班联合治疗，以预防主要不良肢体和心血管事件。A 10.39对于CVD风险增高的糖尿病患者，在与患者就获益和出血风险增加进行了全面讨论之后，作为一级预防策略，可以考虑使用阿司匹林治疗（75-162 mg/d）。A心血管疾病
1.筛查 10.40对于无症状的患者，不推荐常规筛查冠心病，因为只要治疗了ASCVD的危险因素，筛查就不会改善预后。A 10.41在有如下任何一种情况时，考虑进行对冠心病检查：非典型心脏症状（例如：不明原因的呼吸困难、胸部不适）；相关血管疾病的体征或症状（包括：颈动脉杂音、TIA，卒中、跛行或周围动脉疾病）；或心电图异常（例如：Q波）。E 2.治疗 10.42在已确诊为ASCVD或肾脏疾病的2型糖尿病患者中，作为全面降低心血管风险和/或降糖方案的一部分，推荐使用证明具有CV获益的SGLT2抑制剂或GLP-1RA。A ➤10.42a在确诊ASCVD、伴多种ASCVD危险因素或糖尿病肾病的2型糖尿病患者中，推荐使用证明具有心血管获益的SGLT2抑制剂，以降低MACE和/或心衰住院的风险。A ➤10.42b在有确诊的ASCVD或有多种ASCVD危险因素的2型糖尿病患者中，推荐使用证明具有心血管获益的GLP-1RA，以降低发生MACE的风险。A 10.43对于合并射血分数降低的心力衰竭的2型糖尿病患者，推荐使用证明对这类人群中能获益的SGLT2抑制剂，以降低心衰恶化和心血管死亡的风险。A 10.44对于已知ASCVD，特别是冠心病的患者，推荐使用ACEi或ARB治疗，以降低发生CV事件的风险。A 10.45对于既往有心肌梗死的患者，在事件发生后使用β受体阻滞剂应连续至少3年。B 10.46对射血分数降低的心衰患者的治疗，应包括一种证明有心血管结局获益的β受体阻滞剂，除非另有禁忌。A 10.47对于合并稳定性心力衰竭的2型糖尿病患者，如果eGFR仍＞30mL/min/1.73m^2，可以继续使用二甲双胍降糖，但对于不稳定或住院的心衰患者，应避免使用二甲双胍。B医脉通编译整理自：American Diabetes Association.Diabetes Care 2021:44（Suppl.1）:5125-S150 | https://doi.org/10.2337/dc21-5010.