降糖新“星”——“列净”类降糖药，其独特作用机制让你想不到
经常有朋友来问：听说新型降糖药：达格列净、恩格列净等效果特别好，他们能不能吃？不知道副作用大不大？不知道这类药到底好在什么地方？不知道能不能与其他的降糖药一起联合使用？ 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，是这几年才上市的新型口服降糖药，英文简写是SGLT-2抑制剂，因为这类药物的名称中都带有“列净”两个字，所以大家又喜欢把这类药称为“列净类”降糖药。最近几年这类药受到多个糖尿病指南、心衰指南的推荐，也受到众多专家、学者的赞誉。国内外的研究显示其降糖疗效强，与二甲双胍相当，且单独使用时不增加低血糖发生的风险。常见的不良反应相对较少。可单药或联合包括二甲双胍、胰岛素在内的其他降糖药进行治疗。非常适宜2-型糖尿病合并肥胖(尤其是脂肪肝) 、心血管疾病、慢性肾病的患者应用。其代表药物有达格列净、恩格列净、卡格列净，其中达格列净经过谈判已经降价进入医保报销目录，随着价格的降低，使用的人会越来越多，但是很多人对这类药物并不太熟悉，今天，我们一起来学习：降糖新“星”----钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂。
SGLT-2抑制剂的独特降糖机制：是通过尿液把血糖排泄出体外的
在众多口服降糖药中，SGLT-2抑制剂与临床上绝大多数降糖药物不同，它是通过不同的途径直接降低血液中葡萄糖浓度达到降血糖的目的，它的降糖原理是：通过我们人体的血液过滤器——肾脏，把葡萄糖排泄掉的，也就是从小便中排出去，从而达到降低糖的目的。
我们来看看它是如何做到的。
肾脏是人体的重要器官，它的基本功能之一是生成尿液，在尿液中，许多体内代谢产物和废物、毒物随着尿液排出体外；另一方面，肾脏还有重要的重新“选择”功能，它会将众多的有用物质，比如水、葡萄糖、氨基酸、钠离子、钾离子等等根据需要重新从尿液中吸收回血液循环中，这就是肾脏的重吸收功能。葡萄糖是人体内重要的能量物质，流经肾脏时，葡萄糖在被滤过后基本上都被重吸收回到血液循环中，继续发挥作用。
先解释一下：什么是肾糖阈？
肾糖阈是指：血糖逐渐升高至引起尿糖时的血糖浓度。 血糖浓度越高于肾糖阈，从尿液中排出的糖分越多。
有学者发现：家族性肾性糖尿患者，由于 SGLT-2 和 SLC5A2 两种基因突变，导致肾糖阈下降，促使葡萄糖进入尿液并排出体外，但是引发低血糖等并发症的风险却极低。有SGLT2缺陷的病人，才有大量尿糖排出，则表明SGLT2主要参与了肾葡萄糖重吸收过程。由于葡萄糖不能自由通过细胞膜，这个重吸收过程是由葡萄糖转运蛋白来完成的，其中比较重要的是钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）和普通的葡萄糖转运体（GLUT） 。钠-葡萄糖协同转运蛋白（SGLT）共6种，其中分布于肾脏近曲小管的主要有SGLT1和SGLT2，而SGLT2是低亲和力、高转运力的转运蛋白，在葡萄糖的重吸收过程中其主要作用， ~90%葡萄糖被近曲小管S1段的钠葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）和葡萄糖转运体-2（GLUT2）重新转运进入血液中，而~10%被近曲小管S3段的钠葡萄糖协同转运蛋白-1（SGLT-1）和葡萄糖转运体-1（GLUT-1）重吸收入血，因而葡萄糖在肾脏滤过量和重吸收量维持平衡，基本无尿糖排出。正常人的肾糖阈低于2型糖尿病患者（9.5 vs 10.9），即2型糖尿病患者较健康人的肾糖阈升高15%。2型糖尿病患者的葡萄糖重吸收率相比正常人增加了32%。2型糖尿病患者肾糖阈升高，引起葡萄糖重吸收增加，加重了高血糖状态。科研人员后来经过反复研究和实践，最终研制出钠-葡萄糖协同转运蛋白-2的抑制剂（SGLT-2 抑制剂）。
SGLT-2抑制剂降糖的原理是：SGLT-2抑制剂，高选择性的作用于肾脏上的钠-葡萄糖协调转运蛋白-2，抑制其生理活性，降低肾糖阈，也就是：由于SGLT-2抑制剂和SGLT-2的亲和力远远大于葡萄糖和SGLT-2的亲和力，所以SGLT-2抑制剂就很容易与SGLT-2结合，阻断了葡萄糖与SGLT-2的结合，从而阻断了葡萄糖重新吸收进入血液循环的通道，预计抑制近端肾小管30-50%的葡萄糖重吸收，这样葡萄糖排泄增多，也就是通过尿液把血糖排出体外，导致血糖下降。不仅如此，由于SGLT-2抑制剂的作用，使尿糖浓度增高产生了渗透性利尿效果，促进钠离子向远曲小管的输送，增加了尿钠排出，减少了体内水钠潴留，降低体内血容量，所以该类药物还有降压作用，并能通过减少葡萄糖的吸收，降低热量来减重。该类药的耐受性良好，降血糖效果显著且持续时间长；此外，还具有降尿酸、保护心脏降低心血管疾病、保护肾脏有效降低蛋白尿等作用，对糖尿病肾病也有治疗作用。由于其降糖机制独立于胰岛β细胞之外，不依赖于胰岛素分泌的独特机制，因此可以和多种胰岛素依赖的降糖药物机制互补，可联合多种降糖药物，达到更好控制血糖。比如：
1.和DPP-4抑制剂联用对于改善代谢、减轻体重和肾脏保护可能具有协同作用。
2.和磺脲类药物及胰岛素联合可进一步降低患者血糖， 并减轻患者体重，但应注意低血糖的风险较安慰剂组高，可能需要调整前者的剂量。
3.和二甲双胍联用，在减重方面有协同作用。
4.和二甲双胍、DPP-4抑制剂三联，可有预期的减肥效果及避免低血糖发作。
5.和噻唑烷二酮类联用在控制体重和减轻水肿方面可机制互补。
SGLT-2抑制剂类药物有哪些？
目前已经上市的有：达格列净、卡格列净、恩格列净、依格列净、鲁格列净以及托格列净。国内有3个药品上市：①达格列浄（安达糖）；②恩格列净（欧唐静）；③卡格列净（怡可安）。
国内上市的三种列净类药物的具体用法用量如下表：
SGLT-2抑制剂的副作用？
虽然SGLT-2抑制剂有很多优点，得到了众多指南和大咖们的推介，但仍然有其副作用，尽管发生率很低，但在使用过程中依然需要加以注意，一定要在医生的指导下使用。
1、尿路感染：生殖泌尿系统的感染风险增加
2、糖尿病酮症酸中毒
非常少见，以下患者更需警惕：①1型糖尿病，手术、过度运动、心肌梗死、卒中、严重感染等应激状态；②长时间禁食或极低碳水化合物摄入；③联合使用胰岛素时胰岛素减量过快。
3、骨折及下肢截肢风险
4、该类药物有渗透性利尿作用，可能出现容量不足的相关症状；
5、可逆性轻度血肌酐升高、尿钙排泄量增加、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）轻度升高
6、膀胱功能异常及膀胱癌风险