控糖我来说｜中国2型糖尿病口服降糖药诊疗区域案例分享会——华西区域
2018年09月07日，中国2型糖尿病口服降糖药诊疗华西区域案例分享会在银川市如期举行。
本次会议邀请宁夏医学会糖尿病分会副主任委员、中国医师协会内分泌分会委员、宁夏医科大学总医院内分泌科主任董幼平教授担任会议主席及评审专家，同时邀请宁夏医科大学总医院心脑血管病医院内分泌科主任雷红教授和宁夏人民医院内分泌科主任李红梅教授共同担任评审专家，从众多控糖案例中脱颖而出的五位医师依次分享关于T2DM口服降糖药的诊疗案例，他们分别是来自新疆医科大学第一附属医院杜国利、宁夏医学院附属医院高艳霞、兰州大学第二医院刘一帆、四川大学华西医院张舫、陆军军医大学大坪医院张和轩。
本次区域案例分享会采取专家评审打分，获得现场最受好评的分享者可获得“区域之星”称号，并参加全国案例分享，下面是五位分享者的精彩内容。
杜国利副主任医师分享了案例的主题是“来龙去脉，肾中选择”，即2型糖尿病合并慢性肾脏病随访记。该案例的主人翁是一名中年女性，有糖尿病病史4年，平素生活规律，饮食控制尚可，既往服用二甲双胍降糖，因严重腹泻停用。既往有慢性肾脏病史。
查体：BMI 28 Kg/m2，体型肥胖，心肺未及异常，余无特殊。辅助检查：FPG 7.1mmol/L,餐后血糖 13.1 mmol/L，HbA1c 7.5% ；血脂：TG 4.67 mmol/L，TC 6.71 mmol/L，LDL-c 3.34 mmol/L；OTGG提示患者以餐后高血糖为主，胰岛功能尚可，并发症筛查未见异常。综合上述病史、体格检查、辅助检查，初步诊断为1.2型糖尿病；2.血脂紊乱；3.CKD 3b期。
总结该患者的病例特点如下：糖尿病病史4年、合并CKD 3期，口服二甲双胍不耐受，且患者胰岛功能尚可，主要表现为餐后高血糖。因此在讲者选用肾脏安全性高、有效控制餐后血糖、低血糖风险低的瑞格列奈。2017版中国2型糖尿病防治指南推荐：肾功能不全患者优先选择从肾脏排泄较少的降糖药（如瑞格列奈），严重肾功能不全应采用胰岛素治疗。针对该患者采取综合治疗措施，在控糖方面，给予“瑞格列奈 1mg tid”，1个月后复查HbA1c 6.5%，血糖控制达标，无低血糖反应，肾功能未加重。总结讲者分享的重点1.T2DM合并CKD患者比例高，危害大，建议动态监测糖尿病患者的肾功能；2.降糖治疗对T2DM合并CKD患者的益处多；3.瑞格列奈兼具疗效/安全性，指南、共识推荐T2DM合并CKD患者安全使用。
高艳霞主治医师分享案例的主题是“安心降糖、优肾之选”。患者男性，68岁，主诉“口干、多饮、多尿10余年，间断双下肢浮肿3月”，患者10年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，诊断2型糖尿病，一直未规律用药，未监测血糖； 近3月感上述症状加重，伴有视物模糊，四肢麻木，且间断出现双下肢凹陷性浮肿，无胸闷、气短、胸痛等不适，遂至医院就诊。既往有高血压病史，其妹患有糖尿病。
入院后查体示BP 152/80 mmHg，BMI 22.25 kg/m²，心肺腹未见明显阳性体征，双足痛、温感觉减退，双下肢无水肿。辅助检查：FPG 10.6 mmol/L,餐后血糖 15.8 mmol/L，HbA1c 9.8%，TC 5.57 mmol/L，TG 3.28 mmol/L，LDL-C 2.21 mmol/L，Cr 138 μmol/L，尿微量白蛋白 640 mg/L，颈动脉B超：右锁骨下动脉斑块形成 狭窄小于50% ；神经电图提示周围神经病变；眼底检查可见散在渗出影。根据上述病史、查体及辅助检查，初步诊断为1.2型糖尿病合并 肾病（V期）慢性肾衰竭、周围神经病变、大血管病变（颈动脉斑块形成）；2.高血压病3级 （很高危）；3.混合性高脂血症。
入院前患者降糖方案为“地特胰岛素注射液 30U QN IH、 阿卡波糖 50 tid ”,入院第二天调整为“地特胰岛素30u+瑞格列奈 0.5g TID”，随后根据血糖调整药物剂量，出院前患者空腹及餐后血糖均达标。目前，糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因，在上海市T2DM合并CKD的比例高达64%。2007年ADA糖尿病肾病指南指出，T2DM合并CKD的治疗应是多途径的综合治疗包括：1. 生活方式健康指导；2.降低危险因素的治疗，如血糖强化治疗、血压控制、血脂调节、阿司匹林预防心血管疾病、补充维生素和矿物质等相关营养治疗；3.降糖方案的选择；4.并发症的对症治疗。
刘一帆副主任医师分享了一例新发2型糖尿病患者的诊治经验。患者为中年男性，42岁，入院前1月出现口干、多尿、多饮伴体重减轻症状，体重减轻约7Kg，至医院就诊，查FPG 7.9 mmol/L，2hPG 14.6 mmol/L，HbA1c 8.1%，尿常规示：尿糖（2+；门诊给予患者“二甲双胍0.5g tid，阿卡波糖50mg tid”，服用后患者出现恶心、腹泻、腹胀等症状，故再次就诊，住院诊治。既往有高血压病史，有吸烟史，其父亲患糖尿病。
查体：BP 147/89 mmHg， BMI 29.2 Kg/m2,心肺腹未查及异常，双下肢不肿，足背搏动未见异常。实验室检查：FPG 11.2 mmol/L，HbA1c 8.7%，LDL-C 5.6 mmol/L，余未见异常。尿常规：糖UGLU3+，余未见异常。尿肾功：尿白蛋白14.9 mg/L。
颈部血管彩超：双侧颈动脉内中膜增厚；感觉阈值：2级周围神经病变；双眼底检查未见异常。综合病史、查体、辅助检查，主要临床诊断：1. 2型糖尿病伴并发症、2型糖尿病周围神经病变；2 . 高血压病（2级，极高危）；3 .高脂血症；4. 肥胖症。
患者的病例特点：1.中年男性，新发糖尿病；2.以餐后血糖升高为主；3.存在二甲双胍不耐受；4.存在早相胰岛素分泌缺失，分泌高峰后移。早相分泌缺失才是餐后血糖升高的真正原因，因此重塑早相胰岛素分泌可降低餐后血糖。瑞格列奈塑早相胰岛素分泌，优于磺脲类药物，有效降低餐后血糖可达 3.7-7.2 mmol/L，有研究表明在中国新诊断T2DM患者中，瑞格列奈降糖达标率高达87％。随病情进展，多数降糖治疗会导致体重增加，而利拉鲁肽高效控糖减重，且低血糖风险低，有效减轻体重。经过上述分析，最终降糖方案为“利拉鲁肽0.6mg qn ih，瑞格列奈1mg tid po”，同时予调脂、降压等综合治疗。目前，T2DM的控糖格局由单纯降糖转为全面的综合管理，包括：血糖、体重、血压、血脂等其他心血管危险因素的管理，关注复合终点已成为糖尿病治疗的新策略；利拉鲁肽治疗的患者复合终点达标率高，使更多患者综合获益，2018中国T2DM防治指南GLP-1受体激动剂升至二线治疗地位。
张舫博士分享的主题是“机制互补，全面控糖 ”。该男性患者，54岁，14年前确诊“2型糖尿病”，口服“二甲双胍”等药物治疗（具体不详），未规律测血糖、未定期门诊随访。患者渐出现双手对称性麻木、呈袜套感，多汗、便秘，未予重视。3年前患者因左膝表皮擦伤经久不愈至医院就诊，查随机血糖20 mmol／L、血压180/110 mmHg，遂至医院住院治疗；入院后完善相关检查，予降糖、降压、调脂、营养神经等对症治疗，出院主要临床诊断： 2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病植物神经病变；出院后予“精蛋白生物合成人胰岛素注射夜（预混50R）联合二甲双胍”降糖。3月前患者无明显诱因出现血糖波动，FPG波动在8-11 mmol/L，三餐后2小时血糖波动在9-16 mmol/L、以午餐后血糖升高明显。偶因饮食不规律有心悸、出汗等低血糖反应（发作时未测血糖），易便秘、大便1次/2-3天。近3年患者规律减重，体重较发病时下降约10 kg。既往有高血压、高脂血症、动脉粥样硬化症等病史。
入院后查体：BMI 25.95 kg/m2,双下肢无水肿，双侧腘动脉、足背动脉搏动可，双足触觉、温度觉、痛觉及震动觉减弱。入院后初步诊断为1.2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、糖尿病自主神经病变；2.原发性高血压3级（极高危）；3.腹型肥胖；4.动脉粥样硬化症。入院后完善相关检查，密切监测血糖，暂予原降糖方案控糖。根据患者特点及要求，目前主要目标是有效降糖，改善预后，减少胰岛素注射次数，同时治疗简单便捷。二甲双胍显著降低T2DM患者的胰岛素抵抗，瑞格列奈重塑胰岛素早相分泌，有研究表明基础胰岛素联合二甲双胍基础上加用瑞格列奈进一步控制血糖，不增加体重和低血糖风险，从而改善预后。因此降糖方案“瑞格列奈＋二甲双胍＋基础胰岛素”，机制互补、全面降糖，减少患者血糖波动，提高血糖达标率。
张和轩医师分享的主题是“三思而行、降糖优选”。患者为男性，70岁，主诉“口干、多饮、多尿20年，发现血压高8年，血糖控制不佳1月”。既往有冠心病病史6年。有吸烟史40余年。基本检查：体型适中，BMI 21 Kg/m2，BP 110/50 mmHg，随机血糖 16.8 mmol/L，血脂：TC 5.37 mmol/L，TG 1.57 mmol/L，LDL-C 3.2 mmol/L，血肌酐138 μmol/l（eGFR 47）；双侧颈动脉彩超示：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成，眼底检查：双眼视网膜新生血管形成；四肢神经诱发电位+传导速度：异常运动/感觉神经传导速度。根据上述病史，主要临床诊断有2型糖尿病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病。
在治疗方面，予综合治疗策略，包括降压、调脂、抗血小板、改善微循环、营养神经等治疗，患者拒绝胰岛素泵注射，故初步予“甘精胰岛素联合二甲双胍”降糖，血糖监测结果提示以餐后血糖升高为主，伴夜间血糖偏高，针对该例患者，降糖方案的设计原则主要考虑以下几点：1.以降餐后血糖为主，适当兼顾空腹血糖；2.降糖能力应当能够降HbA1c 1-2%以上；3.应当不加重水肿、心功不全的风险以及对心脏缺血预适应没有不良影响；4.还应当考虑低血糖风险小的药物，因为低血糖可能诱发其心血管事件（ACCF/ACC/ADA联合声明）；5.其他需要考虑的因素：体重、经济成本、依从性等。通过医生和病人协商决定选用促胰岛素分泌剂，讲者综合分析几种促胰岛素分泌剂优势所在，最终选择联合瑞格列奈降糖，因为瑞格列奈具有良好的血糖控制能力，与磺脲类和二甲双胍相当，该药较其它促胰岛素分泌剂血糖波动少，从而使血糖波动促发的氧化应激减少，通过肾脏排泄少，对老年患者、轻度肾功不全的患者不需要调节剂量。
三位评审专家分别对各位讲者的分享进行了精彩的点评，充分肯定了每位讲者的优点，认为他们所选病例真实，演讲思维清晰，论据充分详实等；同时也指出演讲过程需要加强的，例如语音语调、更加富有激情、加强现场互动等。经过专家评审及现场大众投票，一致认为杜国利副主任医师表现优秀，获得“区域之星”称号，本次会议圆满结束。