冠心病合并糖尿病，治疗方法都在这里！

《冠心病合理用药指南（第2版）》已正式发表于《中国医学前沿杂志（电子版）》2018年第6期。关于冠心病合并糖尿病的治疗，指南给出了详细的说明，下面一起来看下吧~

一般治疗

①改善生活方式：如戒烟限酒、控制饮食、严格限盐、适度运动。

②控制血糖：血糖控制目标应注意个体化差异，需综合考虑患者的年龄、合并症以及病程的长短等综合因素制订相应的目标值，对于一般成年患者，血糖控制目标为：糖化血糖蛋白（HbA1c）＜7.0%，FPG＜7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜7.0mmol/L；对于糖尿病病程较短、预期寿命较长、无并发症的患者，在不发生低血糖的情况下可考虑将HbA1c控制至＜6.5%，而对于慢性疾病终末期患者的HbA1c可放宽至＜8.5%，甚至可放宽至10%以内。降糖过程中应特别注意避免发生低血糖，严重低血糖会危及患者生命。

抗缺血治疗

冠心病的实质是心肌供血供氧与耗氧之间的矛盾。因此，除了注意健康的生活方式（如合理膳食、有氧运动、戒烟、限酒）和防治引起冠心病的危险因素（如高血压、高血脂、高血糖）外，主要的治疗原则应是降低心肌的耗氧量和增加心肌的供血供氧。抗血小板治疗能防止糖尿病患者动脉斑块破裂后的血栓形成，而在急性血管事件的治疗中，抗血小板治疗能防止血栓的进一步发展。

目前临床上常用的药物有：

①阿司匹林：阿司匹林不可逆性抑制COX-1，阻断TXA2形成，并且抑制G蛋白偶联的TXA2受体和血栓素前列腺素受体（TP）介导的血小板激活。研究表明，阿司匹林能明显降低ACS患者心血管事件发生率。其最佳获益剂量为75～100mg，每天1次。

②P2Y12受体拮抗剂：为血小板膜ADP受体拮抗剂，不可逆地抑制血小板ADP受体，从而抑制活化血小板释放ADP所诱导的血小板聚集；目前临床最常用的有：硫酸氢氯吡格雷75mg，每天1次；替格瑞洛90mg，每天2次。

③GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：静脉注射的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗，依替巴肽，替罗非班）可通过与纤维蛋白原及血管性血友病因子（vWF）竞争GPⅡb/Ⅲa受体，从而阻断血小板聚集的最后通路。这类药物起效快而持久，并能减少接受PCI的ACS患者的缺血事件而改善其预后。因此，静脉注射GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂用于接受PCI的高危ACS患者是合理的选择。

调脂治疗

对于具有极高危心血管病风险的1型、2型糖尿病患者，调脂治疗可以使冠心病合并糖尿病患者获得更多的益处；LDL-C目标值降至＜1.8mmol/L，或至少使其降幅≥50%。临床常用的降脂药物包括：

（1）他汀类药物：他汀类药物是目前治疗高胆固醇血症的主要药物。与其他降脂药物联用时可能出现肌肉毒性。

常用的他汀类药物及种类包括：①洛伐他汀：10～40mg，每晚1次；中成药血脂康的主要成分是洛伐他汀（每粒含洛伐他汀2.5mg），每次2粒，2次/天；②辛伐他汀：10～40mg，每晚1次；③普伐他汀：10～40mg，每晚1次；④氟伐他汀：10～40mg，每晚1次；⑤阿托伐他汀：10～40mg，每晚1次；⑥瑞舒伐他汀：5～20mg，每晚1次。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》将中等强度他汀定义为每日剂量可降低LDL-C25%～50%。

他汀类药物降胆固醇强度

（2）贝特类药物：贝特类药物的主要适应证为：高甘油三酯血症或以TG水平升高为主的混合型高脂血症。

目前临床应用的贝特类药物主要有：①苯扎贝特：200mg/次，每日3次，或缓释型400mg/次，每日1次；②非诺贝特：100mg/次，每日3次，或微粒型200mg/次，每日1次；③吉非贝齐：300mg/次，每日3次，或缓释型900mg/次，每日1次。

（3）烟酸类药物：属B族维生素，该类药物的适用范围较广，可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症，及Ⅰ型高脂蛋白血症以外的任何类型高脂血症。由于烟酸的不良反应大，临床上已很少用，取而代之的是烟酸衍生物，代表药物有阿昔莫司：250～500mg/次，2～3次/天，饭后服用。

（4）胆固醇吸收抑制剂：主要通过抑制肠道内饮食和胆汁中胆固醇的吸收而达到降低血脂的目的。主要适应证是不能耐受他汀类药物治疗的或单用他汀类药物血脂不能达标的患者。其安全性及耐受性较好，目前临床上主要代表药物是依折麦布，10mg/次，每日1次，可在每天的任意时间服用，不受进食的影响。

（5）胆酸螯合剂：其作用机制为在肠道与胆酸结合，防止肠道对胆酸及胆固醇的吸收，促进其随粪便排出，主要能降低TC。适用于对他汀类药物无效的患者或高胆固醇血症患者，但此类药物胃肠道反应大，临床较少用。代表药物有考来烯胺，4～8mg/次，每日1～2次。

β受体阻滞剂

可以通过减慢心率、减弱心肌收缩力和降低血压来降低心肌耗氧量。此类药物有加重胰岛素抵抗和掩盖低血糖症状的风险，但高受体选择性的β受体阻滞剂相对更安全，胰岛素抵抗的发生率更小，冠心病合并糖尿病患者应用该类药物获益大于风险。

目前临床最常用的β受体阻滞剂有：

①美托洛尔：短效制剂为酒石酸美托洛尔片，常用剂量为6.25～50mg/次，每日2次；长效制剂为琥珀酸美托洛尔，常用剂量为23.75～95mg/次，每日1次；

②富马酸比索洛尔：常用剂量为1.25～10mg/次，每日1次，最大剂量为10mg。

硝酸酯类药物

硝酸酯类药物是重要的NO外源性供体。正常内皮细胞可产生NO，当内皮损伤失去完整性时，无法产生充足的NO，从而引起血管痉挛、狭窄，故需要硝酸酯类药物外源性补充NO。

硝酸酯类药物的分类及特点：

（1）单硝酸异山梨酯（ISMN）：临床常见的为5-单硝酸异山梨酯，此类药物静脉滴注起效慢，最佳给药途径为口服，口服与静脉注射的生物利用度均为100%，且口服起效时间快于静脉注射，故5-单硝酸异山梨酯剂型多为口服剂型。

（2）二硝酸异山梨酯（ISDN）：最佳给药途径为静脉注射，口服生物利用度很低，不推荐口服。

（3）硝酸甘油（NTG）：三硝基化合物，口服生物利用度极低，仅用于舌下含服、透皮贴剂、喷雾制剂及静脉注射。临床常用药物为硝酸甘油舌下片。

（4）戊四硝酯：临床上现已很少使用。为避免硝酸酯类药物耐药，可采用偏心给药方法。

避免硝酸酯类药物耐药的偏心给药方法

ACEI和ARB类药物

这两类药物是糖尿病合并冠心病患者治疗的重要组成部分，可以抑制和延缓糖尿病患者动脉粥样硬化的发生，保护血管内皮细胞，减轻血管致栓及致炎作用，从而使心血管事件发生率明显降低。ACEI和ARB不但能使视网膜和肾的微血管病变减轻，而且也可改善大血管如冠状动脉的进展及预后，另外，ARB可用于减少糖尿病患者的微量白蛋白尿。

临床常用ACEI包括：卡托普利：12.5～25.0mg/次，每日3次，口服；福辛普利：10～40mg/次，每日1次，口服；培哚普利：2～4mg/次，每日1次，口服；雷米普利：1.25～5mg/次，每日1次，口服；贝那普利：5～10mg/次，每日1次，口服；依那普利：5～10mg/次，每日1次，口服。

临床常用ARB包括：氯沙坦50～100mg/次，每日1次，口服；氯沙坦氢氯噻嗪片：氯沙坦钾片50mg＋氢氯噻嗪12.5mg，每次1片，每日1次，口服；缬沙坦：80mg/次，每日1次，口服；缬沙坦氢氯噻嗪片：缬沙坦80mg＋氢氯噻嗪12.5mg，每次1片，每日1次，口服；厄贝沙坦：150mg/次，每日1次，口服；厄贝沙坦氢氯噻嗪片：厄贝沙坦80mg＋氢氯噻嗪12.5mg，每次1片，每日1次，口服。

冠心病合并糖尿病药物治疗推荐

• 抗血小板药物用于冠心病合并糖尿病（Ⅰ A）
• 冠心病合并糖尿病首选他汀类药物降脂治疗，如伴有高甘油三酯血症，可采用他汀类与贝特类或烟酸类药物联合应用（Ⅰ A）
• ACEI 和ARB 可用于冠心病合并糖尿病患者（Ⅱ A）
• ARB 可用于糖尿病微量白蛋白尿（Ⅱ A）
• β 受体阻滞剂用于冠心病合并糖尿病患者获益大于风险（Ⅰ A）
• 硝酸酯类药物用于冠心病合并糖尿病患者（Ⅰ B）

以上内容摘自：国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会. 冠心病合理用药指南（第2版）[J]. 中国医学前沿杂志（电子版），2018，10（6）：1-130.

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