别让小感染惹出大麻烦——许樟荣教授的糖友课（26）
别让小感染惹出大麻烦——许樟荣教授的糖友课（26）
许樟荣 教授，解放军306医院，专家组专家，全军糖尿病诊治中心主任医生
品牌质量管理办公室 左天宇 编辑
生活中不小心磕碰造成的皮肤伤口如果没有及时处理的话，对一般人而言可能都不是什么大问题，对糖尿病患者来讲可能惹出大麻烦。糖尿病患者易发生感染，而感染又加剧糖尿病的代谢紊乱，诱发酮症酸中毒和高渗性昏迷或乳酸性酸中毒。糖友要警惕泌尿系感染、呼吸道感染、结核感染和皮肤黏膜感染，尽最大可能避免意外伤害。
避免意外伤害
糖尿病患者一旦出现皮肤损伤（比如有些人穿鞋子紧了，把脚磨破了；有的人无意之中踢到什么物品，把脚的皮肤磕损伤了），如果不及时处理伤口，轻微的小伤就会带来棘手的大麻烦。
糖尿病患者往往合并周围神经病变，有了神经病变以后，感觉异常，甚至感觉减退或消失。比如正常人对热的或者太烫的物体很敏感，手不会去触碰过热或过烫的物体。糖尿病患者因为感觉异常，对于过烫的物体不敏感，有时会因为洗脚的水过烫，就把脚烫伤了。正常人烫伤以后很容易修复，糖尿病患者就很难自我修复，神经病变本身会造成难以修复，人体的神经有一种作用叫神经营养作用，糖尿病患者发生神经病变以后导致神经营养因子缺乏。而且，自主神经病变会造成患者的下肢皮肤特别干燥，严重者足部皮肤开裂，容易引起局部感染。
糖尿病患者出现足部感染，而且持久不愈，往往就意味着出现周围血管问题，老年患者更是如此。众所周知，如果皮肤有损伤，人体要自我修复，修复需要一定的血液供应营养物质到受伤的组织，皮肤才能修复。糖尿病患者的神经血管容易受损，血管受损就导致供血状况不好，局部缺血缺氧，自我修复效果就差。
皮肤组织损坏以后，自我修复需要一些生长因子，生长因子可以促进人体创面的愈合。生长因子是一种蛋白质，糖尿病患者由于血糖过高，生子因子与血糖结合，医学名词叫糖化，糖化以后，生子因子的作用就下降了，创面不容易愈合。
别让小感染惹出大麻烦——许樟荣教授的糖友课（26）
避免严重感染
高血糖状态可以导致人体的抵抗力下降。发烧时到医院看病，医生会让患者查白细胞，如果人体发生感染，白细胞就会被动员，像战士一样战斗在一线，与外面的一些细菌和病毒作斗争。糖尿病患者处在高血糖状态下，白细胞的功能是受抑制的，白细胞的战斗能力都会下降，白细胞的防御能力下降后，人体的抵抗力就受影响。比如说有的糖尿病患者处于严重高血糖状态，容易感冒，并出现各种感染，且不易康复。白细胞被动员叫细胞免疫（细胞免疫是清除细胞内寄生微生物的最有效的防御反应），还有一种叫体液免疫，体液免疫就是人体有很多抗体，抗体都是蛋白质组成的，也是对细菌病毒等微生物病原体有杀伤能力的。糖尿病患者处于高血糖状态时，抗体的作用也是受损害的。因此，糖尿病患者的严重高血糖状态影响了人体组织的修复和防御功能，系统修复的能力下降而机体抗御能力减退。
人体的防御能力下降以后就容易造成细菌和病毒等外来病原体对人体造成损伤。糖尿病患者抵抗感染的能力是下降的。严重感染容易引起人体能量的动员，这属于一种应激状态。比如说为什么严重感染的患者会发烧？临床中有的患者着凉了或者拉肚子了（腹泻）或者出现肺部感染了，咳嗽咳痰了，痰变黄了，体温开始上升，这就是人体抗感染成分和外来细菌侵入这两部分发生战斗，战斗就造成我们动员更多的白细胞杀灭细菌和更严重的炎症反应，因此，会引起人体体温升高。体温升高以后，整个代谢旺盛了，产生更多能量，供人体防御外来细菌的侵害。严重的感染可以引起高血糖，高血糖可以降低人体的抗感染能力。如此恶性循环会造成严重感染，甚至有些严重感染可以导致糖尿病患者死亡。
正常人一般不容易发生严重感染。比如人在走路的时候，有可能鞋底下有个小钉子扎在脚上，正常人能感觉到脚底下有个小钉子，马上会脱下鞋子查看，如果刺了脚了，马上把小钉子拔出来，然后进行处理，很快就好了。糖尿病患者由于感觉异常，碰到钉子刺进脚里面也感觉不到疼。我们有位患者夏天走路，他自己觉得咯噔一下，结果一个月以后发现脚肿胀，都化脓了，有个洞洞里流出脓来了，他这时候去看看有什么问题，用手去戳，戳出一个铁钉子来。正常人觉得不可思议，认为现实生活中不会发生这种问题。
笔者曾经接诊过一位来自东北的患者，因为冬天太冷了，他就把脚放在炕上的火盆去烤脚，烤到最后，整个脚的皮肤烤黑掉了，黑掉了以后当地医生建议他截肢，他不愿意截肢，就到北京的我院诊治。我科的足病外科医生和护士给他处理伤口，最后把他脚上黑的结痂的地方（这一层就像烤红薯和烤土豆外面那层黑的一样）全拿掉以后，里面全部是脓液。庆幸的是最后医生治好了他的脚，避免了截肢的悲剧。
正常人不会出现这种意外伤害。正常人有警报系统，正常人太冷时，手要去握冰块的话握不住的，手要握冰的话就会感觉到凉，就自动放掉了。正常人用手去拿一团烧着的炭，也是拿不住的，因为能感觉到烫，不会去触碰这种带给自己伤害的东西。糖尿病患者不一样，由于糖尿病患者的感觉异常，失去了警报系统，因此，糖友特别容易受到伤害。受到损伤以后修复系统也出现一系列问题，从供血、供氧、各种营养物质的提供，从抵抗能力到防治感染的能力，从修复因子、生子因子这个角度讲，糖友的整个修复系统都是弱的。糖尿病患者容易感染，一旦出现皮肤黏膜的感染，要高度重视，及时就诊，控制好血糖，及早应用抗感染药物和局部处理，这样使感染的火苗及早熄灭，不至于酿成大祸。
女性糖友警惕泌尿系感染
对于女性糖友(尤其是中老年女性）来说，要特别注意泌尿系感染。好多中老年女性糖友的血糖控制不好，究其原因，实际上很可能就是因为泌尿系感染。这种患者的感染症状不明显，最多表现为排尿是不舒服、尿频。正常人如果有尿路感染，解小便的时候疼痛、尿急，老是想尿，总是尿不尽，有尿痛、尿急的这些症状。糖尿病患者发生泌尿系感染的时候可以没有这些临床表现，因为很多糖尿病患者的神经不敏感。
中老年女性糖尿病患者如果血糖控制不稳定，或者患者找不到什么原因，血糖波动比较大，有的时候要注意查尿常规，看看尿里面有没有白细胞或红细胞，注意观察有没有泌尿系感染的表现。
除了泌尿系感染以外，女性糖尿病患者还容易出现胆道的结石或炎症。糖尿病患者容易合并脂代谢紊乱，易发生高胆固醇血症或高甘油三酯血症，高胆固醇血有的时候沉积在胆囊里，就成为胆固醇的结石。出现结石以后，导致胆道排流不畅。有的糖尿病患者会发生自主神经病变，造成胆囊的收缩功能减弱，引起胆汁淤积，在此病理基础上容易发生胆道感染，如胆囊炎或胆结石。
别让小感染惹出大麻烦——许樟荣教授的糖友课（26）
男性糖友警惕肺部感染
男性常见的感染以肺部感染居多，尤其是中国男性。中国有特殊性，很多男性吸烟，吸烟的人容易患慢性气管炎，支气管炎患者咳痰又咳不出来，年纪大了以后，到了冬天患者总是咳嗽，在这种情况下容易合并支气管炎，严重的可以合并因支气管炎导致的肺炎。糖尿病患者合并肺炎后病程会延长，控制病情更加困难，甚至有的患者因为感染，导致呼吸衰竭而死亡的事例屡见不鲜。
除此之外，男性糖尿病患者控制不好病情也会出现泌尿系感染，其中一个原因是糖尿病可以引起神经病变，膀胱需要神经支配，神经支配的时候出了问题，造成膀胱无力，导致排尿困难，尿就积聚在膀胱里面排不出来，有的人甚至需要导尿，像这种情况也容易引起泌尿系感染，这种感染有时候很顽固，很难治。
除此之外，糖尿病还可以引起特殊感染，什么是特殊感染？比如糖尿病合并肺结核（结核杆菌的感染）。糖尿病患者尤其是在血糖控制不好的时候，发生结核病的可能性会大大增加。糖尿病患者发生结核病的几率比非糖尿病者多2～4倍。结核患者也容易发生糖尿病，有的时候还需要糖尿病医生会诊。结核病是特殊感染，它不是一般的细菌感洒，是结核杆菌感染。
在中国，结核病也是常见病。如果某位患者有结核病的时候，我们也要高度怀疑这位患者有没有糖尿病，要检查血糖。结核病患者得了糖尿病以后，如果不好好控制血糖，抗结核的治疗往往很难奏效。因此，必须将在治疗结核病的同时控制好糖尿病，才能够得到一个很好的治疗效果。
还有一种常见的感染就是足溃疡合并感染。糖尿病患者由于周围神经病变导致下肢和足保护性感觉缺失，使得足容易被损伤，比如穿鞋过紧磨破足皮肤形成溃疡；洗脚水过烫导致足皮肤烫伤；剪趾甲过度伤及皮肤如合并甲沟炎等。又由于合并下肢血管病变导致足溃疡难于、合并感染，且这种感染难以控制。尤其是患者和一些基层医生忽视足溃疡合并感染的及时、有效治疗，以至于病情发展很快、出现严重感染或足的坏疽。
糖友如何防治感染
感染可以预防，糖友要从平时做起，而不是到了已经感染了再去控制病情。如果感染与糖尿病有关，第一要控制好血糖，这样可以降低长期高血糖带来的并发症风险，减少感染的几率。第二既要控制饮食，又要避免营养不良。如果糖友的体质虚弱，营养不良，合并肾病，就会发生低蛋白血症和贫血，这样就容易反复出现感染。通过营养支持，糖友有了抵抗力，就可以避免感染。第三要有良好的生活习惯。糖尿病患者不要吸烟，女性糖友要注意外阴的清洁卫生等。
一旦发生感染，要及早识别和治疗。如果女性糖友的血糖控制不好，甚至有点儿低烧，出现这种情况，就要注意主动检查有没有感染。有的人不去医院检查就不知道自己已经合并感染，甚至有的人拖成慢性泌尿系感染，治疗起来非常困难。有的慢性泌尿系感染经过几年的治疗以后，效果都不好。糖友一旦出现泌尿系感染，就要进行规范的有效的治疗，争取能达到根治的目标。千万不要治几天，好几天，然后就松懈了，过两天又复发了。泌尿系感染与生活习惯有关系，糖尿病患者有时排尿困难，就尽量养成定时排尿的习惯，尿排不出去，经常潴留在膀胱里，膀胱里残余尿时间长了，会增加感染的几率。糖友一方面要主动的预防感染，另一方面一旦发生感染，就要积极到医院就诊，及早进行有效治疗，不让小感染带来大问题。
出现足溃疡的糖尿病患者更要及时到医院就诊，严重的感染更需要到有糖尿病足病治疗团队的综合性医院就诊，以便得到及时有效和科学规范的治疗。总而言之，急性感染作为一种应激可引起血糖波动，常使糖尿病的处理复杂化，给糖尿病患者带来危害。因此，糖尿病患者应尽力避免任何感染，一旦发生感染及时就医。
控制好血糖就能避免感染吗？
血糖控制好的糖友比血糖控制不好的糖友抗感染能力强一些。比如很多患者做手术，都面临术后感染的问题。我们曾经发表过一篇文章，观察接受胆道的手术的糖尿病患者住院时间与手术后切口感染率，如果患者的空腹血糖超过10.0mmol/L以上，患者术后的感染率就明显增加，住院时间就延长。如果患者的血糖控制得好，住院时间就不会延长，切口的愈合率就提高，感染率就降低。实际上，避免感染，除了控制好血糖以外，还要防治糖尿病并发症。糖尿病肾病患者容易合并低蛋白血症，易出现贫血和营养不良，这些问题对控制感染都是有影响的。
糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、全身性、代谢性疾病，以血浆葡萄糖水平增高为特征，主要是因体内胰岛素分泌不足或作用障碍引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱的疾病。血糖水平的高低是糖尿病表现出来的非常突出的问题，但等到高血糖状态持续时间长了（到了一定阶段）以后，尽管血糖控制好了，但是好多并发症已经出现了，所以，防治糖尿病不仅仅是控制高血糖的问题。控制高血糖对2型糖尿病病友防治糖尿病及其并发症很重要。如果控制不好血糖，长期处于高血糖状态，全身器官和组织就会发生病变，引起失明、糖尿病肾病、糖尿病心血管疾病、糖尿病神经病变和糖尿病足等。严重的慢性并发症的存在必然会使得患者抵抗能力下降而更容易发生意外事件，包括感染。因此，将血糖控制在一定的范围内是非常重要的。
糖尿病病友容易发生感染的原因与血糖控制和和并发症情况有关，血糖越高，感染率越高；并发症越多、越重，感染率越高。所以，糖尿病病友预防感染就要将血糖控制达标，而且要长期全面安全平稳达标，注意日常饮食及卫生，加强锻炼，预防糖尿病并发症的发生。