代谢综合征·糖尿病·大动脉病变

许樟荣 教授，主任医生，解放军306医院专家组，全军糖尿病诊治中心

品牌质量管理办公室 左天宇 编辑

【案例】53岁，男，下岗工人，患糖尿病近20年，合并高血压、血脂异常、腔隙性脑梗死、冠心病、下肢动脉闭塞症、脂肪肝、肥胖。12年前有过脑梗死病史，治疗后恢复。每天吸烟3包。最近1~2个月行走不久（走不到百米）就明显感到双下肢无力，抬腿困难，小腿肌肉胀痛，右下肢更严重。说话不如以前流利，反应很迟钝。平时降糖药物治疗不规律，经常不服用药物。2个月前接受医生建议，开始胰岛素治疗，每天短效胰岛素6单位，三餐前注射；中效胰岛素10单位，睡前注射。在家不自测血糖。偶尔到医院测空腹血糖，都是在10 mmol/L以上。目前基本不服用降压药、调脂药。检查：150~160/100 mmHg，身高1. 68米，体重 86公斤，BMI 30.5 kg/M2，右侧足背动脉和胫后动脉搏动均未触及，左侧足背动脉搏动未触及，胫后动脉搏动微弱；空腹血糖11 mmol/L，糖化血红蛋白12%，血胆固醇6.0 mmol/L，低密度脂蛋白3.6 mmol/L，甘油三酯4.7 mmol/L，高密度脂蛋白0.72mmol/L，血肌酐110 umol/L，尿酸546 umol/L，尿白蛋白/肌酐=430 毫克/克，眼底基本正常，脑CT见多发腔隙性梗死、脑萎缩，心电图示心肌广泛严重缺血。

患者问：我这种情况是怎么回事，走路越来越困难，说话也是越来越慢，表达也困难，而且记忆力极差。

专家答：您这是典型的糖尿病合并多种心血管危险因素，也就是所谓的糖尿病合并代谢综合征，同时已经存在严重的心脑和下肢动脉病变。严重的脑动脉病变导致多发性腔隙性脑梗死、脑萎缩，这是引起您言语不流利，表达困难和记忆力严重减退的主要原因。下肢动脉闭塞症是引起您下肢行走无力甚至行走后出现下肢肌肉疼痛的原因，这种情况医学术语是间歇性跛行，是下肢缺血严重的表现。心电图显示您的冠状动脉也有严重的病变，心肌是严重缺血的。所以，您不仅仅是长期的高血糖未得到良好控制，还并有至少7种心血管危险因素（高血压、血脂异常、脂肪肝、高尿酸血症、肥胖、蛋白尿、吸烟）。尤其是，您已经有了严重的心脏、脑和下肢动脉病变。因此，您发生心脑血管严重事件如心肌梗死、脑梗死及下肢缺血所致足溃疡的可能性极大，发生心脏猝死的可能性也是大的。建议您必须立即重视高血糖和这些心血管危险因素的控制，重视糖尿病和心血管疾病的综合防治。否则，您的寿命会大大缩短，生活质量会严重下降。您今天才53岁，而12年前即您才41岁时已经有过脑梗死以及现在合并心脑及下肢动脉病变就是例证。

所以，强烈建议您，在就在加强血糖监测的基础上调整胰岛素剂量。一周至少监测1~2天的全天7~8次的血糖（三餐前、三餐后2小时、睡前，必要时加测下半夜的2~3点时间段的血糖）。血糖控制目标是空腹5~7 mmol/L，最低血糖切切不要低于4 mmol/L，最高不要高于8 mmol/L。餐后血糖控制在10 mmol/L以下。糖化血红蛋白在7%以下。可能需要一段胰岛素逐渐加量才能达到这个目标，自我监测血糖是保证胰岛素加量安全和有效的基础。饮食和运动也需要规律。需要与医生护士保持联系，确保胰岛素剂量调整得当。

其次，努力将血压控制到140/80 mmHg以下。最好是联合应用两种降压药，比如培哚普利和吲达帕胺。注意监测血压，如果服用两种降压药还不能控制好血压，需要及时复诊，在医生指导下调整用药。

第三，需要服用他汀类调脂药。严重的血脂异常会导致动脉粥样硬化性疾病。您的高胆固醇、高甘油三酯和低高密度脂蛋白血脂，这是典型的导致动脉病变的血脂谱。实际上，您已经有了严重的广泛的动脉病变。应该坚持服用他汀类调脂药和阿司匹林。然后，1~2个月后复查血脂和肝功能。确保调脂治疗有效和安全。

第三，通过限制饮食和运动，减轻体重。假如您能够减轻5-10公斤体重，您的生活质量会得到改善，血压、血糖控制也会容易一些。

第四，严重的心肌缺血不仅需要服用抗血小板药物和扩血管药物，还需要进一步检查以了解您冠脉缺血的病变部位和严重程度以及是否需要立即介入手术等。建议您就诊心血管病专家以便进一步诊治。

第六，必须立即戒烟。每天3包烟有可能引发您急性心肌梗死、脑梗死。需要定期复诊。定期复诊也是为了您及时全面和安全的治疗，以及及早发现问题和解决问题。

最后，最为重要的是务请您本人切实重视自己的健康，关爱自己。改变不健康的生活方式，限制饮食、适量运动和立即戒烟，坚持服药和定期检查。这些都需要您本人的努力。您本人不努力，再好的医生也没有办法帮助您减缓疾病的进展和改善您的生活质量。