“医生，我餐后血糖高怎么办？”
糖尿病患者到医院看病时，大都会主动要求化验一下空腹血糖，“餐后血糖”往往被人们所忽略。发现其实餐后血糖的重要性丝毫不逊于空腹血糖。
作者丨医学界会议报道组 李小慢
来源丨医学界内分泌频道
一
餐后高血糖，有哪些危害？
餐后高血糖是指摄食后1-2h血糖＞7.8mmol/L。许多患者只测空腹血糖，而不太注重查餐后血糖，总认为空腹血糖控制好了就可以了，这是不对的。
一天当中，人的血糖是在不停波动和变化的，而人体餐后状态占了全天2/3的时间。流行病学调查表明，中国新诊断糖尿病患者特点鲜明，近一半表现为“单纯餐后血糖升高”。
餐后血糖的升高和波动对人体会产生多种危害，主要体现在以下几点：
1、餐后高血糖与大血管疾病有关。研究表明，餐后血糖与心梗和全因死亡风险显著独立相关，糖耐量受损（IGT）比空腹血糖调节受损（IFG）患者的心血管生存率更低。
2、餐后高血糖与颈动脉内-中膜厚度增加相关。汇总了11项研究的荟萃分析显示，餐后高血糖可增加冠状动脉内膜中层厚度，两者间存在相关性。
3、餐后高血糖与氧化应激相关。回归分析显示，平均血糖波幅和餐后血糖升幅与氧化应激线性相关，随着餐后血糖升幅增高，氧化应激反应发生升高（机制见图1）。
（图1：研究显示，餐后高血糖会导致氧化应激、颈动脉中层内膜厚度增加以及内皮功能障碍）
4、餐后高血糖与糖尿病视网膜病变的增加有关（见图2）。
（图2：餐后高血糖与糖尿病视网膜病变的增加有关）
5、餐后高血糖与老年糖尿病患者认知功能损害相关。研究显示，餐后血糖水平的显著升高（＞200 mg/dL即11.1 mmol/L）与整体功能、执行功能和思维集中功能负相关。
二
餐后高血糖和糖化血红蛋白关系密切
研究显示，HbA1C增加时，空腹血糖（FPG）和餐后2小时血糖（2hPPG）相对增加，而餐后血糖达标有助于提高总体达标率。
HbA1C代表2-3个月的平均血糖水平，由FPG和PPG共同促进形成。研究显示，HbA1C越接近正常值，PPG对其形成的贡献就越大，当HbA1C＜7.3%时，PPG的贡献占70%；HbA1C7.3%~9.2%，PPG的贡献约50%；即使HbA1C＞9.3%时，PPG的贡献仍占40%。
另外，回顾既往询证医学证据后发现，与西方人相比，餐后血糖对HbA1C达标的贡献度更为突出。
HbA1C与餐前、餐后血糖之间的关系——
（表1：不同HbA1C对应的餐前、餐后血糖水平）
（图片来源：《中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理共识》2016版）
三
餐后高血糖的检测
1、检测对象
需要进行餐后血糖检测的情况主要有以下三种：
①HbA1C不达标的患者，尤其是空腹血糖达标而HbA1C不达标；
②低血糖风险较高的患者；
③评估使用降糖药物尤其是降低餐后血糖药物疗效和指导剂量调整时。
2、监测方法
可通过自我血糖监测、动态血糖监测、1,5-脱水葡萄糖醇等方法进行。
3、餐后血糖与血糖波动
血糖波动包括日间血糖波动和日内血糖波动，餐后血糖升高和低血糖构成日内血糖波动，但餐后高血糖是日内血糖波动的最主要原因。
（表2：评估血糖波动的指标）
（图片来源：《中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理共识》2016版）
4、血糖控制新指标：1，5-脱水葡萄糖醇（1,5-AG）
1,5-AG水平降低能够反映糖尿病患者血糖的升高，且1,5-AG是反映短期（1-2天到1周）餐后高血糖及血糖波动的一个非常灵敏可靠的临床指标（见图3）。
（图3：血糖、1,5-AG、果糖胺、HbA1C反映的临床血糖控制）
所以，1,5-AG可作为HbA1C的综合补充诊断指标——
（图4：1,5-AG可作为HbA1C的综合补充诊断指标）
三
餐后高血糖的治疗
1、指南共识强调餐后血糖管理
早在2007年，IDF餐后血糖管理指南就指出了餐后血糖的重要性，2011年IDF餐后血糖管理指南再次更新，强调餐后血糖管理的重要性——
①指南中回顾数据支持PPG对整体血糖的贡献更为显著，尤其当HbA1C＜8.0%；
②HbA1C达标时尤其应关注PPG达标情况；
③HbA1C在7.0-8.0%之间的患者，因临床需要改善血糖控制，控制餐后血糖是必须的；
④若餐后血糖升高，药物治疗应考虑选择针对降低餐后血糖的药物。
2016《中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理共识》也提出了餐后血糖管理的意义、目标和方法：
①意义：控制餐后血糖是促使HbA1C达标和防治糖尿病慢性并发症的重要策略。
②目标：常规目标＜10mmol/L（大多数2型糖尿病患者），严格目标≤7.8mmol/L（新诊断，病程较短，年龄较轻且无糖尿病并发症和严重伴发疾病的T2DM）。
（表3：T2DM患者PPG控制目标）
（图片来源：《中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理共识》2016版）
③控制餐后血糖的方法：
生活方式干预，降低药物治疗（口服降糖药，胰岛素等）。
2、餐后高血糖的治疗策略：糖四角原则
餐后高血糖的治疗策略应将以下4项作为目标——
（HbA1C、FPG、PPG和血糖波幅为“糖四角”）
最理想的血糖控制不仅要与HbA1C达标，更要注意减轻糖尿病患者的血糖波动，真正做到“优质达标”，将糖尿病并发症的风险降到最低。
3、常用降低餐后血糖的药物特点
2016《中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理共识》对降低餐后血糖药物的特点进行了概括——
（表4：常用降低PPG药物特点）
（图片来源：《中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理共识》2016版）
2014年IDF餐后血糖管理指南推荐预混胰岛素可有效控制餐后血糖：预混胰岛素同时包括速效和中效成分，可兼顾餐后血糖和整体血糖控制；与预混人胰岛素相比，预混胰岛素类似物控制餐后血糖更有效。
5、老年T2DM餐后高血糖管理
对于HbA1C＞7%的老年患者，建议口服单药或降糖药物联合治疗，二甲双胍是基础用药，但以降低空腹血糖为主；α-糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂主要降低餐后血糖，都不增加低血糖发生，且耐受性良好；在使用胰岛素促泌剂或胰岛素之前应认真考虑低血糖风险。
6、T2DM合并心血管系统疾病
这类患者餐后血糖较高时，可选用α-糖苷酶抑制剂、格列奈类或短效促泌剂；HbA1C＞9.0%时可根据患者情况选择联合用药的方案；两种口服降糖药物联合治疗3月以上血糖不达标，可考虑其实胰岛素治疗或GLP-1受体激动剂或3种口服降糖药物联合治疗。
7、餐后血糖的控制应遵循个体化原则
由于每位患者的病情和血糖特点都不同，所以餐后血糖控制应个体化。生活方式干预虽然可以在一定程度上改善餐后血糖控制，但疗效有限且长期坚持困难；另外，以降低餐后血糖为主的药物特点各异，不同人群应根据自身特点选择不同的降糖药物，加强对餐后高血糖的密切监测。
总结：
中国糖尿病发病率高，诊治达标率第，近一半表现为“单纯餐后血糖升高”，而餐后高血糖与心血管死亡等多种并发症相关。餐后血糖对HbA1C达标的贡献度大，其监测有多种手段，如自我血糖监测、动态血糖监测、1,5-AG等。
控制餐后血糖的方法有生活方式干预和使用降糖药物，有效控制餐后血糖非常重要，它是促使HbA1C达标和防治糖尿病慢性并发症的重要策略。