选择胰岛素，要注意注射部位与时间
刚开始接触胰岛素注射的糖尿病患者，对胰岛素的注射部位和时间存在困惑，不知道自己该怎么注射胰岛素，才能发挥最优的降糖效果。其实对于胰岛素注射部位和时间，并不是一加一等于二这么简单的事情，因为胰岛素按照作用时间和效应分类，可以分为餐时胰岛素、基础胰岛素和预混胰岛素。对于不同的胰岛素，注射部位和时间是不尽相同的。
餐时胰岛素
餐时胰岛素包括短效人胰岛素和速效胰岛素类似物。短效人胰岛素又称普通胰岛素或常规胰岛素，由于起效较慢，因此必须在进餐前约30～45分钟皮下注射，以使胰岛素的峰值与餐后血糖高峰相吻合。
速效胰岛素类似物（包括门冬胰岛素和赖脯胰岛素）是较理想的餐时胰岛素。特点有：（1）起效快，皮下注射后约15 分钟起效，可以在进餐前即刻甚至餐后立即注射，无需在餐前提前30分钟注射；还可以根据进食量随时调整注射剂量，故能为糖尿病患者提供更具弹性的就餐时间。（2）达到峰值更快，注射后30～60分钟达到药效高峰，恰好与餐后血糖高峰时间相匹配，因而控制餐后血糖的效果更好。（3）药效维持时间短，在3小时左右，故发生低血糖（下一餐的餐前或夜间）的危险性较低。
注射部位
短效胰岛素在腹部皮下的吸收速度较快，因此其注射部位首选腹部。超短效（速效）胰岛素类似物的吸收速率不受注射部位的影响，可在任何注射部位皮下注射。
基础胰岛素
理想的基础胰岛素治疗应该是药代动力学曲线相对平缓无峰、变异性低、作用时间延长，保证一天一次注射，保证与人胰岛素具有相同的分子安全性。
基础胰岛素包括长效动物胰岛素（PZI）、中效人胰岛素（又称NPH）及长效胰岛素类似物。传统的中、长效胰岛素（如NPH、PZI等）都是混悬液，皮下注射后药物吸收不稳定而且会出现血药浓度峰值，很难提供相对平稳、接近生理的基础胰岛素水平。长效胰岛素类似物皮下注射后2 ～ 3小时起效，药物吸收稳定，无明显的血药峰值出现，每日注射一次药效能够维持24小时以上，可以较好地模拟生理基础胰岛素的分泌，并且低血糖（特别是夜间低血糖）的发生率明显低于传统的中、长效胰岛素。
注射部位
胰岛素在大腿和臀部的吸收速度较慢，因此基础胰岛素的首选注射部位是大腿和臀部。考虑到低血糖的风险，必须严格避免中效胰岛素和长效胰岛素的肌内注射。为降低夜间低血糖风险，单独使用中效胰岛素应尽量在睡前给药，避免在晚餐时给药。患者可在任一常见注射部位注射长效胰岛素类似物，并采用适当的技术防止肌内注射以避免严重低血糖。
预混胰岛素
预混胰岛素是在一种胰岛素中加入了不同比例的鱼精蛋白，鱼精蛋白会与短效胰岛素或者速效胰岛素类似物结合，使一部分胰岛素（75％、70％、50％）变成中效成分。如果注射了预混胰岛素也就意味着患者会得到一个来自速效或短效部分的餐时胰岛素以及中效部分的基础胰岛素，从而发挥餐时胰岛素和基础胰岛素的效果。
注射部位
早餐前注射常规的预混胰岛素制剂时，首选注射部位是腹部皮下，以加快常规（短效）胰岛素的吸收，便于控制早餐后血糖波动。晚餐前注射预混胰岛素制剂时，首选注射部位是臀部或大腿皮下，以延缓中效胰岛素的吸收，减少夜间低血糖的发生。
胰岛素为什么不能肌肉注射和口服？
人体不同组织对胰岛素的吸收存在差异。当皮下注射胰岛素后，最大的吸收峰出现在1～2 小时，吸收曲线的上升和下降较为平缓，胰岛素的作用较为稳定、持久。而当肌内注射后，胰岛素的吸收特征截然不同：胰岛素水平急骤上升，峰值出现过早，胰岛素的作用消失过快，不能持续应有的时间。此外，静止状态和运动状态肌肉的胰岛素吸收状况也有很大的差异。（数据来源：《中国糖尿病药物注射技术指南（2016年版）》）
胰岛素注射的部位为皮下，很多糖友在胰岛素注射过程中，对皮下的位置不太好确认。想要准确将胰岛素注射到皮下，需要了解人体皮肤结构。人体皮肤由表及内依次是：表皮、真皮、皮下，皮肤层的下面是肌肉层，也就是说皮下位于真皮与肌肉层之间（如图1）。
图1
胰岛素应当注射到皮下，太浅了，药液会溢出，太深了，因为肌肉层血管丰富，容易出血，而且肌肉层由于血管丰富，药液效果发挥迅速，胰岛素的吸收曲线将不能与血糖吸收峰相吻合，血糖波动大。
胰岛素如果不小心打到了肌肉层，并不是说胰岛素就失效了，而是肌肉层对胰岛素的吸收速度比皮下层要快，使胰岛素不能按照原计划的时间而发挥作用，使发挥作用的时间提前。同样，如果打针时出血，说明胰岛素打到了血管，胰岛素直接入血，也会加快胰岛素发挥作用的时间。发生这种情况，大多数以为要追打胰岛素的做法是错误的，患者需要做的是监测血糖，适当进食，避免低血糖。
虽然口服药物是很方便的服药方式，但是目前胰岛素还不能够通过口服发挥作用，因为胰岛素为一种蛋白质，蛋白质在胃内会被胃蛋白酶分解，而无法发挥降糖作用。
避免注射到肌肉层的操作方法
避免针头注射到肌肉层的方法为：用拇指和食指，或加中指捏起皮肤，然后注射，使注射确保在皮下层（如果是短针头，则不需捏皮）；避免用全手指握住皮肤，防止误捏住肌层，使注射误入肌肉。注射时进针要快，进针时要果断迅速，进针越慢，痛感越强。进针角度与皮肤呈45°（儿童和消瘦成年人）或90°（正常体重和肥胖的成年人），主要还是要看针头的长短。妊娠糖尿病患者一般不推荐在腹部注射，腹部作为备选注射部位。选择腹部注射胰岛素时，均需捏皮并避开肚脐周围。当使用胰岛素笔注射时，还要注意快速进针后，拇指按压注射键缓慢匀速推注药液，注射完毕后针头在皮下停留10 秒。
人体可供选择的胰岛素注射部位
人体适合皮下注射胰岛素的部位是腹部、大腿外侧、手臂外侧和臀部，主要是因为这些部位下面都有一层可吸收胰岛素的皮下脂肪组织而没有较多的神经分布（疼痛感较轻）。腹部边界如下：耻骨联合以上约1厘米，最低肋缘以下约1厘米，脐周2.5厘米以外的双侧腹部；双侧大腿前外侧的上1/3；双侧臀部外上侧；上臂外侧的中1/3。（数据来源：《中国糖尿病药物注射技术指南（2016年版）》）
图2 推荐的注射部位
运动会对胰岛素产生影响
注射胰岛素的患者，应该在运动前将胰岛素注射在非运动区如腹部，因为肢体活动可使胰岛素吸收加快，作用加强，易发生低血糖。
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