中医：方证辨证不等于方证对应

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多数医家认为，《伤寒杂病论》体现了一大辨证特色，即方证辨证，或称为“汤方辨证”、“方剂辨证”等，其具体辨证方法，早已为人所熟知，即“有是证，用是方”，或简称“辨方证”。

仲景辨方证的“证”，多被人理解为“特征症”，即有是“症”，用是方。近来阅读余国俊先生著《我的中医之路》，见其所持观点即为此，如第35页的“江尔逊的‘方证对应’观”，文中说：“方证对应，又称方证相应、方证相对、方剂辨证、汤证辨证等⋯⋯江老强调，临床证候只要与仲景的描述相契合（有时但见一证便是），即可信手拈来，而不必受八纲、脏腑、病因等辨证方法的限制。”确实，运用经方时，若对仲景书中条文烂熟于心，很容易抓住主症，做到方证对应也并非难事。但令笔者心生疑惑的是，若说这种“方证对应”的方法即是“方剂辨证”似乎不妥。若果如此，这种“方证对应”与“对号入座”没有什么大的区别。试想：难道临床上的病证，都有如此典型的“特征症”吗？这种提法也会给人造成一种误解：若未见典型的特征症，或者症状太少时，就无法应用经方了？而且，有时虽出现某一症状与某方的适应症相似，但若不分清病机，或不认真辨析症状的条件性，总难免误诊误治。

实际上后世各经方大家在运用经方时并未拘泥于简单的“方证对应”，即便有时看似简单的根据某个症状而得出方证辨证结果，其实是严格遵循张仲景的辨证原则，即根据高度概括的条件性症状来辨证的，这些条件性症状，就已隐含了病机辨证。如“呕吐”一证，有“呕而发热者，小柴胡汤主之”，也有“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”，前者为热，后者为寒，在这里，若“但见一证便是，不必悉俱”，就易犯主观臆断的错误。

这里就涉及到了《伤寒杂病论》是否讲病机的问题，前贤岳美中先生，曾说“伤寒只言症状不言病机”，这就让人误解了方证辨证就是完全看症状，不讲病机的，在具体运用方证辨证时，“有是证用是方”的原则就变成了“有是症用是方”。而细读仲景原文，其实不然。

笔者有幸师从经方大家张长恩、冯世纶教授学习，跟师临床过程中，对此体会颇深。如听张师常提“条件性症状”，冯师常提“症状的反应”与六经、八纲的所属，也渐渐体悟到经方大师胡希恕先生的思想，并非完全否认脏腑、经络，而是力主从医圣原著来解释医圣的本意，即尊重原著对于病机的阐述，如八纲、六经、气血津液、痰（水）饮、宿食、燥屎等，这些内容在仲景原著中论述甚详。从此角度来解读原著运用经方，则会发现“方证辨证”便具有很强的客观性、可行性。即具有某一特征的症状，必然具有某种特定的病机，这种病机，运用八纲、六经等来分析，是较清晰的。

下面笔者引用自己的两则病案，说明“方证辨证”与“方证对应”的区别：

1.某女，3岁，1周前因感受风寒，出现鼻塞流涕，微汗出，微咳，咽疼，经服用西医后，诸症未除，今测体温36.8℃，舌淡苔薄白舌尖略红，笔者根据“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之”的特征症，贸然处之以半夏散及汤加生姜、山豆根，1剂后，鼻通、涕止、咳减，但到晚上时，患儿热势增高，夜间高达39℃，烦躁不安，次日请教冯世纶教授后，得知辨证错误，改用小柴胡汤加生石膏，才将发热退去。

2.某男，53岁，素患高血压，近1月来头颤不止，渐至不能行走，1周来卧床不起，干呕不止，时伴少量清水，饮食不能入口，头晕，口角溃烂，手足凉，胸腹稍凉而汗出，舌淡胖苔白厚腻，脉沉缓，并自诉心烦、畏冷。若按“方证对应”，似乎“四逆”可用四逆汤，“干呕”可用吴茱萸汤，而据“心下痞”且“恶寒汗出”却又似乎为附子泻心汤证。笔者遂运用先辨八纲、六经，继辨方证的程序，首先认定为里虚寒证、太阴病，细辨又发现夹水饮上逆，故最终辨为里虚寒兼水饮的《外台》茯苓饮合泽泻汤方证，当晚服一剂后即能饮食，次日晨能下楼取食，白天能外出任意行走。因患者家贫，未继续治疗，所幸至今已近2月状况仍较稳定。

以上2例，第1例是盲目方证对应造成的误治，第2例是运用方证辨证的方法，从先辨病机后辨方证得出了正确的结论，大约可以说明方证对应与方证辨证是不对等的。概而言之，笔者认为，方证对应只是方证辨证的具体应用方法之一，方证辨证是辨病机与特征性症状的综合体现，而决不仅是机械“对应”。

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