牢记新嘱托 医改再出发 ——以人民至上理念推进三明医改十年实践精髓和目标

作者：詹积富，三明市人大常委会主任，被业内誉为三明医改“操盘手”。

詹积富

今年以来，习近平总书记来三明视察沙县总医院并作重要讲话；孙春兰副总理第三次来三明指导医改工作；福建省委书记尹力、时任省长王宁在福建省推进医改工作视频会上，都对三明医改给予充分肯定，要求各地因地制宜借鉴。

三明医改是在党中央、国务院坚强正确领导，省委市委共同推动下取得的成绩。当前，在“全国医改看三明、三明医改再出发”背景下，总结三明医改经验为全国医改提供可复制样板、解决现阶段存在的问题、为医改探明前路显得尤为重要。

一、不忘初心使命，始终坚持以人民为中心

坚持以人民为中心，是习近平新时代中国特色社会主义思想的重要内容，诠释出党的根本政治立场和价值取向，承载着中国共产党人的初心使命。医改是党中央做出的重大决策部署，是以人民为中心理念的具体体现，三明医改从改革之初就牢牢站稳人民立场，持续推动改革。

1.把人民健康作为中心贯穿三明医改始终

以人民为中心，在“三医”领域就是以人民健康为中心，人民健康是全面建成小康社会的重要内涵。三明医改深入贯彻落实全国卫生与健康大会的要求，牢固树立大卫生大健康理念，坚持卫生医疗事业的公益性，践行“健康中国”战略。

通过10年医改实践，三明市人民群众健康水平持续提高，城乡居民人均预期寿命由2010年的75.29岁增长至2020年的80.02岁，分别高于全国、全省2.22岁和1.73岁;婴儿死亡率由2011年的7.82‰降至3.13‰，5岁以下儿童死亡率由2011年的10.43‰降至4.59‰;患者住院总死亡率从0.46%下降至0.03%，手术患者住院死亡率从0.17%下降至0.01%，急危重症病人抢救成功率从91.98%上升至96.88%。

2.把人民需求作为目标贯穿三明医改始终

“人民对美好生活的向往，就是我们的奋斗目标。”三明医改把人民群众对医疗医药医保的期盼作为改革预期效果。

围绕“提升医疗服务水平”的期望，从医疗医药的本源上进行分析，理清医疗医药不是普通的商品，由政府将医疗医药作为公共产品向人民群众提供，让公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能，有效促进了合理治疗、合理检查、合理用药。

围绕“家门口就能看好病”的期望，进行体制机制改革，下沉优质医疗资源，着力解决“看病难”现象，患者转外就医比率下降，2020年三明市城镇职工医保患者转外就医住院人次占比下降到6.1%，基层医疗卫生机构诊疗人次占总诊疗量的57.36%，县域内就诊率达90.76%，基本实现常见病多发病在市县解决、头痛脑热在乡村解决。

围绕“看得起病”的期望，深度剖析挖掘看病贵的核心根源，出台相应的医改政策，减轻老百姓看病负担，2020年人均医疗费用仅1678元，不到全国的一半;2020年城镇职工、城乡居民住院次均费用个人自付部分分别为1664元、1712元，均低于改革前2011年的个人自负费用。

3.把破解难题作为导向贯穿三明医改始终

医改是世界难题，涉及多方利益调整，其根源在于受利益驱动和人为因素影响，导致的不合理医疗乱象，给老百姓带来了“吃冤枉药、做冤枉检查、开冤枉刀”等伤害。

三明医改从人民群众的角度出发，正视问题、解决问题。针对医药收入大幅增长的问题，以药改为切入点进行改革，2020年药品耗材费用10.23亿元，仅比改革前2011年的10.15亿元增加了800万元，医药总收入年平均增幅7.38%，彻底打破了医药总收入恶性大幅增长的态势。针对医保基金收不抵支的问题，改革医保制度，提高医保基金使用健康效益，在赡养比逐年加重的情况下，实现了改革后医保基金连年盈余，截至2020年，累计结余7.14亿元。

二、敢于动真碰硬，紧紧抓住医改关键“六个头”

三明医改解决看病难和看病贵的问题、解决医疗行为与医学本质不尽吻合的问题，实际上就是改革不合理的管理体制、不合理的管理制度，改变医院的运行机制，大致经历了整治以赚钱为中心的阶段、以治病为中心的阶段和以健康为中心的阶段。三个阶段均有各自特殊的历史使命和改革重点，但无论是在治混乱堵浪费、建章程立制度，还是治未病大健康的不同时期，三明市委市政府“一把手”敢于担当、动真碰硬是医改成功的首要因素，其始终不变的改革脉络就是紧紧抓住医改关键“六个头”：

1.管好医院户头

公立医疗机构是政府为人民群众提供医疗健康保障的民生部门，要真正做到“既让院长不愁没钱花，也让院长有钱不能乱花”。

一方面，增强医疗民生责任。公立医疗机构书记（院长）、总会计师年薪由政府发放，代表政府对公立医疗机构进行精细化管理；基本建设和大型设备购置、重点学科发展、公共卫生服务等由政府负责，对改革前符合要求的债务纳入政府性债务统一管理，本息由各级政府承担。

另一方面，增强监督管理责任。启动医保在线监控，规范医疗机构合理医疗行为。严肃财经纪律，严禁公立医疗机构举债建设；规范专项基金、结余资金的使用管理，将全市公立医疗机构往年累计折旧及上年度结余全额划入同级财政专户用于健康事业发展。

2.斩断药品抽头

药品耗材价格、数量双虚高是导致医药总收入大幅增长、看病贵和不正确医疗行为的重要原因。三明医改以治药控费为先手棋，挤压药品耗材虚高水分，实行药品零差率销售，建立三明联盟进行联合限价采购;加强监督管理，对辅助性、营养性、高回扣、“疗效不确切、价格很确切”的“神药”进行重点监控，对被发现有回扣品种的药品生产企业和配送企业列入黑名单，对收取回扣、不正确医疗的违规医师提供医疗服务产生的医疗费用，医保基金不予支付。据统计，截止到2020年，药品耗材费用按16%增长计算，将达到206.3亿元，实际为82.2亿元，相对节约124.1亿元。

3.激励仁心笔头

医务人员是促进老百姓健康的主力军，通过“腾笼换鸟”理顺医疗服务价格，逐步提高体现医务人员劳动价值的医疗服务收入，先后8次调整医疗服务收费标准8420项，因价格调整等因素转移增加医疗服务收入达57.39亿元，医疗服务收入占比从改革前的18.4%提高到41.5%；彻底打破用包含药品耗材和检查化验收入在内的医疗总收入来计算提成的绩效工资制度，建立工资总额核算下的全员目标年薪制、年薪计算工分制，提高医务人员阳光待遇，医院工资总额由2011年的3.82亿元增加到2020年的15.57亿元，在岗职工平均年薪由2011年的4.22万元提高到2020年的13.37万元，达到社会平均工资4倍以上，调动医务人员积极性，增强了职业认同感和社会责任感。

4.用好基金寸头

医保在医改中具有基础、杠杆、引领作用，三明医改牢牢牵住这个“牛鼻子”，改革医保管理体系。实行“三保合一”，在全国率先将城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构整合；实行“招采合一”，将药品集中采购职能并入医保，切断医院与药品耗材供应商之间的资金往来，解决了医院、药品供应商、医保机构之间的“三角债”关系；实行按疾病诊断相关分组收付费方式改革，明确病种支付标准，倒逼提高医院管理水平。实行医保基金打包支付，医保基金结余部分纳入医疗服务性收入，健康促进经费从医疗机构的成本中列支，增强公立医疗机构节约成本提高效能的内生动力。2020年受疫情影响，12家总医院（医共体）医药总收入同比下降4.08%，但医保基金打包支付后实际增加医院工资总额1.51亿元。

5.减少病人床头和延长健康年头

改革红利要惠及百姓。三明医改把减少病人床头和延长健康年头作为增强老百姓医改获得感的重要内容，作为医改的出发点和落脚点，并设置具体指标进行量化对比，真正为老百姓提供全生命周期卫生与健康服务。

三、牢记重要嘱托，建设新时代健康保障体系

习近平总书记于今年3月23日到三明市沙县总医院考察调研时指出，健康是幸福生活最重要的指标，健康是1，其他是后面的0，肯定三明医改是一种敢为人先的精神，是人民至上、生命至上理念的觉悟担当，并对深化医改提出了新要求。三明医改已经进入“以健康为中心”的阶段，要牢记习近平总书记的重要嘱托，坚持以人民健康为中心，牢固树立大健康、大卫生理念，建设新时代健康保障体系。

1.政府办医责任体系

清醒认识到医疗医药是市场规律失灵的、特殊的民生领域，具有很强的专业性、隐蔽性、垄断性。政府要把准定位，把医疗医药医保作为公共产品向人民群众提供，切实发挥政府主导作用，理清职责，承担应有责任。

一是承担建设责任，形成公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新的良性发展机制。

二是承担管理责任，完善公立医疗机构财政保障措施，为公立医疗机构正常运行承担兜底的财政保障。

三是承担监督责任，加强对公立医疗机构的监督，督促健康管护组织落实好健康管护职责；加强对有关部门落实各项医改政策的监督，发挥好职能作用。

2.医疗保障服务体系

清醒认识到医保是医改的关键环节，医保基金用于看病医疗只是基础，用于健康才是目的。医保基金只限于支付医疗，医务人员只能通过治疗病人获取医保基金以增加收入，助长了不正确的医疗行为，开发病人、制造病人、基金浪费等问题无法根本改变。医保部门要转变落后、错误观念，树立起既要确保基金安全，更要增强基金使用健康效益的理念；要以健康为中心改革医保支付制度，把医保基金从只能支付医疗上升到医疗和健康管护，提高医保基金使用健康效益。

3.健康管护组织体系

清醒认识到区域内公立医疗机构各自为政无法形成健康促进合力，区域内松散的医疗联合体往往是“跑马圈地”，都将损害老百姓的健康利益。要根据实际情况，以县域为单位建立健康管护组织，即总医院（医共体），主要做到四个明确。

一是明确健康管护主体，整合县域内（包含县、乡、村）所有公立医疗机构，打破行政、财政、人事等方面的壁垒，赋予其办医自主权，实现一体化管理，健康管护责任共担、经济利益共享。

二是明确健康管护的对象，即打包管护的所有人员，同时实行患者自主选择健康管护组织的新机制，促进医疗服务质量和水平的提升。

三是明确健康管护的责任，不仅要提供治疗，还要提供健康管护、医防融合,提高老百姓的健康素养，让所管护的人员少生病、迟生病、不生病。

四是明确健康管护的经济利益，以“总额包干、超支不补、结余留用”为原则，按人头年度打包支付给健康管护组织，明确医保基金由为老百姓健康管护负责的组织所使用，结余的医保资金纳入工资总额，“让白衣天使的医疗行为与老百姓的利益诉求同向而行比过去不尽吻合甚至相背所得到的利益还更多”，从而引导医务人员主动提供健康服务，真正做到“左手做预防、右手下处方”。

4.健康绩效考评监督体系

清醒认识到医改是长期持续的过程，过度医疗是当前的主要矛盾，但医疗不足也不可忽视。卫生健康部门要健全健康绩效考评机制，将人均期望寿命、地区年度医疗总费用增长幅度、每年人均医疗总费用、每年人均个人支付医疗总费用、每年人均财政投入金额等医改惠民考核指标和体现健康的指标融入考评当中，与公共卫生服务项目考评以及年薪制考核相结合，并将考核结果与工资总量核定挂钩，既避免过度医疗，也避免医疗不足。

四、三明医改再出发

总体而言，医改最终目标就是建设好新时代健康保障体系，让医务人员从过去希望病人越多越好，收入才能越多，转变到希望病人越少越好越健康，收入还能越高，真正实现以健康为中心。

为此，三明市按照党中央和福建省委要求，高举三明医改旗帜，聚焦现阶段突出问题，推动医改再出发，着力实施“六大工程”：

1.全民健康管护体系完善工程

从根本上解决健康管护组织内部体制机制不够完善、上下联动不够紧密的难题，将县、乡、村三级人、财、物、事、绩、管高度集中统一，管理、人才、病种下沉，实现健康责任共担经济利益共享，真正成为一家人、一条心、一本账，增强健康管护组织内部协同性，目标一致为管护对象提供全周期、全过程健康管护。同时，完善医保基金打包支付政策，建立“钱随人走”激励机制，鼓励各健康管护组织之间或内部良性竞争，不断提升健康管护水平。

2.公立医疗机构薪酬制度完善工程

兼顾公平与效率，建立以健康为中心的分配导向制度。

一是薪酬改革全覆盖，将年薪制扩大到县、乡、村公立医疗机构和专业公共卫生机构。

二是改革工资总额计提办法，明确年薪工资总额包括基本年薪总额和绩效年薪总额；乡镇卫生院和公办村卫生所的工资纳入总医院年薪工资总额统一核算。

三是建立以基本年薪为主、绩效年薪为辅的全员岗位职责目标年薪制，年薪基数不区分医院等级，确定主任医师30万元、副主任医师25万元、主治医师20万元、住院医师15万元；技师、药师为同级别医师的80%；护师为同级别医师的70%；行政后勤人员为医师平均的40%；村所人员10万元；市级医院书记院长50万元、县级医院40万元、市专科医院30万元，促进薪酬分配更加公平合理，推进分级诊疗。

四是强化优绩优酬，可根据岗位职责履职考评情况最多上浮20%或下浮50%，奖优罚劣。对有重大贡献人员或单位，根据具体情况给予奖励。

3.卫生健康人才培养工程

着力建设一支高素质、结构优的卫生健康人才队伍。吸引知名专家来三明开展临床治疗服务、指导学科建设、培养人才；组建临床重点专科团队、搭建高水平卫生人才培养平台、培养复合型医防人才。

4.医疗服务能力提升工程

建设省级区域医疗中心、闽西北中医区域医疗中心，并与高水平医疗机构共建，提升市县医疗综合服务能力，实现一般病在市县解决、日常病在基层解决。

5.医防融合提升工程

建立医疗卫生联动机制，逐步建立“疾病预防、医疗救治、健康管理”三位一体的医防协同融合服务新模式。

6.中医药健康促进工程

健全中医药服务体系与管理体制，挂牌成立市、县中医药管理局，加大人才招聘与存量人员中医技能培训力度，争取实现县乡村中医医生全覆盖。创新完善促进中西医融合发展机制，强化中医药医保扶持政策，健全院内绩效向纯中医治疗倾斜制度。

三明市将牢记“人民至上、生命至上、健康至上”的重要嘱托，坚持敢为人先、敢于斗争的精神，继续在全国医改中走前头作示范，始终成为全国医改样板，为人民健康提供可靠保障。