云南省名中医李琦：膜性肾病水肿的病机及辨证分型
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中医自古无“膜性肾病”这一病名，根据其临床表现常以高度水肿和大量蛋白尿为特征，中医将本病归入“虚损” “尿浊”“水肿”等范畴。临床多采用四诊合参、辨证论治。
研究发现中医中药在减少膜性肾病患者尿蛋白、水肿及改善肾功能方面有较好的效果，本人通过长期大量的临床实践发现，中医中药治疗膜性肾病常常收到较好疗效。
《素问·通评虚实论》认为“精气夺则虚。”蛋白尿为机体水谷精微外泄。精微物质流失，可归属于“虚损”，其与脾肾亏虚关系密切。脾不敛精，肾不固精，则使精微物质外泄，而成蛋白尿。
《素问·水热穴论》里提道：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为浮肿。浮肿者，聚水而生病也。” “ 故水病下为甫浮肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病。故肺为喘呼，肾为水肿。”
《素问·至真要大论》又指出：“诸湿肿满，皆属于脾。”张景岳则在《景岳全书·水肿》提道：“大人小儿素无脾虚泄泻等证，而忽而通身浮肿，或小便不利者，多以饮食失节，或湿热所致。”
亦在《景岳全书·肿胀》说：“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿。”“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其表在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”“土为水之制”“肾主水”，脾虚则水湿失运而停于内；肾虚则主水无权，气化失司，故而出现水肿。因此，补肾健脾为治疗大法。
膜性肾病水肿的病机
膜性肾病的水肿，离不开肺脾肾三焦的气化功能。
肺主气、主通调水道，若风邪犯肺，肺失宣发肃降，水液输布排泄障碍而至水肿；
脾主运化，可将水谷精微和水液布散周身，若脾气不运，土不制水，则水湿痰饮积聚，更致水肿；
肾主水，水液的输化有赖于肾阳的蒸化及其开阖功能，肺的宣发肃降、脾的运化水液功能均受肾阴肾阳的资助，若久病过劳，伤及肾脏，则肾失蒸化、开阖不利，水液泛溢肌肤而致水肿。
三焦的功能为疏通水道、运行水液。若三焦水道通畅则精液源源不断渗入膀胱，三焦失常则水液代谢障碍导致水肿。肾虚为诸脏虚的核心病位所在，湿热是致病之标，且贯穿于病程的始终。脏腑功能失调，气机失于流畅血行迟缓，易于形成血瘀，即久病多瘀、久病入络。
故肾虚为本，病理变化离不开肺脾肾三焦气化功能，湿热与瘀血也是两个重要致病因素。
膜性肾病水肿的辨证分型
1.风水相搏型
临床表现：症见眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症，偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。
治法：疏风清热，宣肺利水。
代表方：越婢加术汤加减（炙麻绒、石膏、生姜皮、白术、大腹皮、茯苓、桑白皮、黄芩、防风、连翘、麦冬、生甘草）。
若风寒偏盛，去石膏、连翘加桂枝，荆芥，防风加量以祛风散寒；若风热偏盛加桔梗、牛蒡子、芦根，以清热利咽。
2.湿热壅盛型
临床表现：症见遍身浮肿，皮肤绷紧光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数。
治法：分利湿热，化湿行水。
代表方：疏凿饮子加减（赤小豆、羌活、大腹皮、秦艽、茯苓、豆蔻、猪苓、黄檗、生大黄、薏苡仁、六月雪）。
此方为水湿壅盛，表里俱病的阳水实证。若口干咽燥，可加竹茹、芦根。
3. 脾肾气虚型
临床表现：身肿，腰以下尤甚，按之凹陷，脘腹胀满，疲乏无力，面色无华，四肢倦怠，小便短少，大便不成形或溏稀，舌质淡，苔白滑，脉沉缓。
治法：健脾益气，固肾利水。
代表方：黄芪六味合参苓白术散加减（黄芪、生地黄、山萸肉、山药、茯苓、牡丹皮、党参、白术、杜仲、甘草）。
4. 脾肾阳虚型
临床表现：症见水肿反复难消，面浮肢肿，腰以下甚，按之凹陷，四肢厥冷，怯寒神疲，面色晄白，尿量减少或反多，舌质淡胖，苔白，脉沉细。
治法：温补脾肾，化气行水。
代表方：二仙六味合真武汤加减（仙茅、淫羊藿、生地黄、茯苓、牡丹皮、山药、山萸肉、白术、桂枝、半夏、白芍、炒薏苡仁）。
5. 瘀水互结型
临床表现：症见水肿延久不退，下肢肿甚，腰部酸痛伴血尿，口唇青紫，面色晦暗，舌质紫暗，苔白，脉沉涩。
治法：活血祛瘀，行气利水。
代表方：桃红四物汤合五苓散加减（桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、丹参、益母草、茯苓、桂枝、猪苓、白术、灯盏细辛）。
对于久病水肿者，若无明显的水瘀之象，临床上亦可以使用益母草、桃仁、红花等药增加利水消肿的功效。
本期专家：李琦
云南省名中医，硕士研究生导师，云南省重点中医专科、云南省中医名科肾病科学术带头人。
擅长：肾病、肾结石、蛋白尿、肾功能不全、泌尿系统感染、IgA肾病肾功能不全、腰痛、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、高血压肾病。