简单的疾病被误治，导致病人发狂、少腹急结，张仲景只用了5味药

在学习《伤寒论》的时候，不仅仅是要记住经典条文，也不仅仅是要记住方证，其实更要以六经辨证的思路去看问题。就比如在太阳病章节里，提到了太阳腑证的蓄血证，然而在阳明病里，也提到了蓄血证，而且此蓄血证非彼蓄血证，处方用药完全是不一样的。如果能够从六经辨证的角度去看，就知道，太阳蓄血与阳明蓄血都叫蓄血证，但是内涵与治方药却不一样。

对于太阳蓄血证，在《伤寒论》的106条有明确记载，“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。张仲景在这里埋了伏笔，因为这个问题的根源在于太阳病经证的时候治疗失误导致的。

为什么这么说？因为太阳病经证的时候，其实只要解表就可以了，但是却没有及时解表，导致邪热随着经络内传脏腑，邪气内传的时候却与血液相互搏结，于是就有了瘀热，瘀热停结在下焦，所以就有了少腹急结，甚至硬满；而瘀热除了下行之外，还会上行，向上就会上扰心神，就会出现神志错乱犹如发狂，甚至真的发狂，还会健忘。表不解就不要妄用攻下的方法，应该先解表，如果解表了，仍然还是少腹急结，这个时候才能用攻下的方法。

张仲景对于这种情况，拟定的治疗原则是逐瘀泻热，所使用的是桃核承气汤。全方由“桃仁（去皮尖）五十个、大黄四两、桂枝（去皮）二两、甘草（炙）二两、芒硝二两”组成。具体煎服方法是先将除芒硝之外的四味药用水1400毫升煎煮，煮到只有500毫升时，去掉药渣，然后将芒硝放进来，再煎煮，等到微微沸腾，关火备用。饭前服用，每次100毫升，每日三次，应该会大便微微通利。

仔细来看，这个桃核承气汤其实是以调胃承气汤作为基础方的，调胃承气汤是缓下热结的，以此为基础，加上桃仁和桂枝，看上去平淡无奇，实则奥妙无穷。桃仁是活血化瘀的代表药物，而桂枝则是辛甘温通，在大队寒凉药物中，桂枝的温通之性可以说犹如寒冬里的一团篝火，又似茫茫海洋中的灯塔，有“画龙点睛”之妙。

对于桃核承气汤的君臣佐使其实历来都有争议，比如柯韵伯认为，“治病必求其本，气留不行，故君大黄之走而不守者，以行其逆气；甘草之甘平者，以调和其正气；血结而不行，故用芒硝之咸以软之；桂枝之辛以散之；桃仁之苦以泄之”。而尤在泾却认为，“以大黄之苦寒，荡实除热为君；芒硝之咸寒，入血软坚为臣；桂枝之辛温，桃仁之辛润，擅逐血散邪之长为使；甘草之甘，缓诸药之势，俾去邪而不伤正为佐也”。

但常规的解释是，全方以桃仁、大黄为君药，桃仁活血破瘀，大黄下瘀泄热；芒硝、桂枝为臣药，芒硝泻热软坚，桂枝通行血脉；甘草为佐使，护胃安中，能够缓和诸药的峻烈。其中桂枝最妙，桂枝与芒硝、大黄相反相成，桂枝得芒硝、大黄，温通而不助热，芒硝、大黄得桂枝，寒下而不凉遏。

但是，看完这些解释后，有没有发现一个问题呢？这不是太阳病吗？为什么会用到阳明病的承气汤？其实这才是我们要来重新认识桃核承气汤的关键所在。首先，桃核承气汤的君药不是大黄，也不是桃仁加大黄，而这个方子真正的君药是桃仁和桂枝。桃仁活血化瘀，桂枝温通经脉、辛散血结，还能帮助桃仁活血。而臣药是大黄、芒硝，大黄清泻热邪、祛瘀生新，芒硝软坚散结。甘草既为佐药，又为使药，一方面，甘草益气和中，缓诸药峻烈之性，以防逐瘀伤正；另一方面，方子里大黄、芒硝性寒，桃仁性凉，桂枝性温，而甘草在这里就有调和药性的作用，规避寒热两性药物之间的冲突，让它们团结起来，起到极佳的协同作用。

然后我们再来看看桃核承气汤与调胃承气汤中的药物剂量，桃核承气汤中的芒硝用量（二两）却只有调胃承气汤（半升）中的四分之一，而桃仁、桂枝的加入，把调胃承气汤的泻热和胃变成了桃核承气汤的泻血热、散血结，重在泻热逐瘀。这样综合来看，太阳病腑证之蓄血证用的是桃仁、桂枝加调胃承气汤，而不是调胃承气汤加桃仁、桂枝。

【本文由“金兰中医学社”新媒体独家出品，图片来源于网络。作者金兰，未经授权，请勿转载、复制】