从一则失败的病案来看中医诊治思路
作者：艾迁明
来源微信公众号：医界书生
对于很多人来讲，中医看病的道理深奥难懂，特别是中医处方，更是难以理解。简简单单的中药组合在一起就能治病？依据在哪里？前前后后，中医是如何进行思索的？我们不妨来通过书生经手的一则失败病案，换个角度反过来看一看，中医诊治思路到底是什么样？
病案
首诊 2018年11月9日 患者吴某，男，42岁，体胖壮实。
常流清涕，夜重日轻。平素体壮，气足不畏寒。平素汗多，手脚心多热。二便可。素有痔疮，近平。当时午时饭后脉：左脉稍弦数，右脉稍沉数。舌稍胖暗红苔薄水滑。诊为表卫不固。处方：
苍术10克 荷叶30克 升麻6克 防风6克 生白术30克 黄芪10克 辛夷20克 五味子6克 白芍10克 乌梅10克 细辛3克 干姜6克
7剂，颗粒剂冲服。每日一剂，分温二服。
症状不多，病案简单，本无可说之处，然而当时有段插曲，颇值得一叙。
当时开完此方，一名老中医审阅过后道：这个方子开的好，还有脱敏煎的意味！经老先生一夸，心里不免一阵“意气洋洋，甚自得也”——这个方子可是书生精心打磨的呢！
具体思路如何如何呢？请看：
具体思路如何如何呢？请看：
清震汤：升麻、苍术、荷叶
玉屏风散：防风、白术、黄芪
脱敏煎：银柴胡、五味子、乌梅、防风、甘草
温肺化饮：干姜与细辛
通鼻窍：辛夷
本次方剂，12味药，共包含3首名方、一对药对与一味症药，共奏健脾燥湿，散邪升清，益气固表，敛肺生津，温肺化饮之功效。综观全方，用力只在一处，即津液失调的湿邪。
从脾胃入手，用生白术与苍术，健脾燥湿以断生湿之源。佐以升麻、荷叶，助胃阳升提，散邪升清。同时配以黄芪与防风，补益卫气，散邪固表。可以说这六味药，灵动之气十足，用量方面，重用生白术健脾，重用荷叶升清，是两位君药，前者着力扶正之本，后者则用力逐邪之标。
湿邪，类水，属阴，特性重浊，粘滞，趋下，易阻遏气机。本次病症湿盛为水饮，流涕不止，病位在上，用前六味辛散灵动之药作为主力，可化浊通滞，然力有未逮，因为湿邪，也易损伤阳气。故张仲景讲道：“病痰饮者，当以温药和之”，所以用干姜与细辛温肺化饮。再用一味辛夷，作为通鼻窍的特效药。
升麻、苍术、荷叶、白术、黄芪、防风、干姜、细辛与辛夷，这9味药都为阳药，显然不行，为何？因为患者还有一主症——易汗！营卫不和则汗出难止，故在前面基础上当佐以柔养营阴之力，使之营卫和，阴阳调。故而，再加白芍、乌梅与五味子这三味，以酸甘化阴，养营敛气固表，整方至此才阴阳调和。
阳药：升麻、苍术、荷叶、白术、黄芪、防风、干姜、细辛、辛夷
阴药：白芍、乌梅、五味子
阳药：阴药=3:1
若以纯阳之力升提、发散，即便用以驱逐水湿之阴邪，恐难不过，伤津化燥，故用阴药收敛、生津，调和有度则无虞。阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。
如此，组方简练，配伍严谨，比例得当，不失为一首好方啊。
精妙用心，被人看懂，能不倍感欣慰？又能不意气洋洋？
然而，事实上，10天后自信满满兴致勃勃去回访，却被告知无效……
2018年11月19日微信随访，上药无效，清鼻涕反而变为黄鼻涕。患者不在面前，也无法收集更多信息，具体可能有出入，但无明显效果却应是肯定的。
为何？未多思考，书生便明了。
虽流清涕，汗多，但此时反思，当不为气虚表卫不固之证。原因有四：
一、此症日轻夜重，而不是日重夜轻，白昼属阳，夜晚属阴，夜重当为阴虚表现；
二、双脉数，虽有饭后气血激荡的原因，但应不乏阴虚内热之可能，何况手脚心多热。解决此疑惑，当诊晨脉。
三、患者平时表现，神足气盛，并无气虚发困之态。
四、清涕变为黄涕，辛温助热太过表现。
总结一下，本案失败了，败在辨证不清。或者说，盲信效方，见清涕与多汗则想到那些治汗名方。所以，如若转化思路，当增滋阴清热之力。
现在回想其实当时脑海中并非全部赞成温阳祛湿法，只因脉象不符。另外，鼻涕转黄是不是病症出现转机了，是向愈的表现？可惜此案无法验证了，留待后来吧。
这些无形的诊治思路，患者们看不见摸不着，只是最后体现在一张处方上，虽然当场耗时不多，但是需要考虑的情况实在不少。这既是中医固有的特点，同时也是中医的思维乐趣。
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