医保系统不能互联互通、欺诈骗保、过度医疗……省政协开出“药方”
人吃五谷杂粮，难免不生病。看病就医，在每个人生命中几乎是不可避免。“全民应保尽保、人人公平享有”的医保基金，就是人民群众的“看病钱”和“救命钱”。管好、用好医保基金，事关人民群众切身利益和经济社会和谐稳定。河南省政协瞄准这一民生问题，近日围绕“深化医疗保障领域改革”召开专题协商座谈会。“医药卫生领域是各级政协委员分布比较多的领域，不少是专家教授和部门单位负责同志，情况吃得准、问题看得清，也有许多切身感受和独到见解。”会上，省政协主席刘伟对委员们提出了“别具一格”的要求——“没有时间限制，大家畅所欲言”，力求把问题说透，把建议说实。会前，省政协副主席高体健带领委员及相关省直部门负责人，先后赴漯河市、济源示范区深入调研，实地查看基层医疗卫生基础设施现状，与医护人员进行交流，了解医保改革运行情况。同时，调研组还前往浙江省、宁夏回族自治区学习考察，详细了解医疗保障局机构组建和工作运行、落实医疗保障制度改革、推进医保经办服务下沉、医保政策支持中医药发展等方面的情况。
△调研组在浙江大学邵逸夫医院实地调研“互联网＋医疗”情况02 “深度净化制度运行环境，严守基金安全红线”“挂床”、超范围经营、小病大治、过度检查用药、套高收费、分解收费、串换收费……这一系列“专有名词”，都是花样百出的欺诈骗保手段。“受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻。”省政协委员、教科卫体委员会副主任李新中甚为忧心，“需要加快推进医保基金监管制度体系改革，全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线。”从长期看，骗保是医保资金被大量吞噬的过程，但从眼前的利益上讲，骗保最大的危害是改变了群众的就医习惯，破坏了健康的医疗环境。“医保基金是人民群众的‘救命钱’，一分一厘都必须用于参保人的医疗保障。”刘伟接过话茬，“大量的医保资金没用到刀刃上，等真正需要看病，需要保障的人又得不到及时救济，这才是医保之殇。”医保基金如何用好？医保病人看病，先是在医院结算，医院再“批量”与医保结算。对于医保管理部门来说，管好用好这笔“救命钱”就必须“锱铢必较”。在全民医保的大环境下，用好医保基金是一门事关医院运转大计、收支平衡的艺术。“2019年全国住院率达19%，为什么住院率这么高？一个很重要的原因，就是有些患者的医疗费用，只有住院才能报销，走门诊只能自费。”省政协委员、郑州市第一人民医院副院长母心灵的自问自答，直指按项目付费造成的医疗资源浪费窘境。“按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革推进缓慢，按项目付费造成的过度检查、过度用药和过度服务而浪费医疗资源的现象还大量存在。”母心灵说。可见，医保支付方式的改革迫在眉睫。济源示范区医疗保障局副局长方晶表示，目前，济源正牵头开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作，“医保推进DRG试点改革后，医院一定要顺势改变内部的绩效工资办法，激励医务工作者通过规范诊疗行为、降低医疗成本、杜绝医疗浪费而获益，从而节约医保资金，减轻群众看病负担。”针对医保骗保、过度医疗等问题，郑子健表示，下一步，省医保局将持续强化医保基金监管，以专项治理为抓手，深入推进医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作，发现问题严肃查处，形成震慑作用，维护医保基金安全。03 “不折不扣抓好落实，让人民群众看得起病，看得好病”全民医保参保群体规模大、人员数量多，工作重心在基层、成败在基层。“全省参保人员中，城乡居民参保人数达9000多万，这些服务对象都在乡村、街道办事处，而目前的医保管理和经办机构仅设置到县级，城乡居民参保对象服务‘最后一公里’问题较为突出。”李新中表示，经办服务的力度、速度越往下越慢越弱。“建议在乡镇（街道）设立医疗保障所（站），在村（社区）设立医疗保障室（点），明确专兼人员，推动机构下延、服务下沉，形成全覆盖的经办管理体系。”同时，医疗资源的极度不均衡问题也亟待解决：目前，河南省60%~70%的优质医疗资源集中在省会城市或省辖市；农村医疗卫生机构覆盖的人口多，但资源不足、人才短缺、功能不强，医疗资源的“倒三角”与医疗需求的“正三角”，致使城市大医院始终处于“战时状态”。“省级大医院人满为患，乡镇卫生院门可罗雀，这是不是反映了优质医疗资源仍然失衡严重？是不是反映了乡村卫生院、卫生室能力水平还不能很好担当人民群众健康守门人？”刘伟忍不住发问。“让群众就医不出县、轻松就医，就要筑牢基层网底。”与会人员认为，要加快推动分级诊疗制度建设，优化医疗资源配置，强化区域医疗协作，力争实现区域内各级医疗机构功能定位的“分”，让医疗机构各司其职、各尽其责，为患者提供医疗服务的“合”，让患者获得一体化、连续性的健康管理和基本医疗服务。其中，中医药作为重要一环，如何更好参与融入其中，牵动着不少中医人的心。“现阶段DRG标准主要以西医诊断为主，在中医院很难行得通。”省政协委员郑福增扎根中医行业30余年，曾作为第三批国家中医医疗队河南队领队奔赴武汉，亲历了中医参与新冠肺炎治疗的全过程，“建议组织中医领域相关专家参与制定单病种临床路径和中医、西医结合按病种付费的支付模式，使中医转变到以成本为基础、重点凸显医务人员技术劳动价值上来。”副省长戴柏华参加协商座谈会，边听边记。“一定要不折不扣抓好落实，让人民群众看得起病，看得好病。”在听了大家的建议和相关部门的回应后，他表示，要认真吸纳委员们的意见建议，坚持以人民为中心的发展思想，把党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的要求落到实处。“医保基金不是‘唐僧肉’，盯紧每一分钱，确保医保基金用在关键处，才能更好推动健康中国建设。”刘伟表示，政协组织要充分发挥优势，围绕医保收支平衡、医疗资源优化配置与合理使用、报销制度、管理考核、药品目录管理、健全向基层延伸的工作体系等突出问题，积极建言献策，广泛凝聚共识，委员带头身体力行，为“十四五”期间医疗保障工作献计出力。
△调研组在浙江大学邵逸夫医院实地调研“互联网＋医疗”情况02 “深度净化制度运行环境，严守基金安全红线”“挂床”、超范围经营、小病大治、过度检查用药、套高收费、分解收费、串换收费……这一系列“专有名词”，都是花样百出的欺诈骗保手段。“受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻。”省政协委员、教科卫体委员会副主任李新中甚为忧心，“需要加快推进医保基金监管制度体系改革，全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线。”从长期看，骗保是医保资金被大量吞噬的过程，但从眼前的利益上讲，骗保最大的危害是改变了群众的就医习惯，破坏了健康的医疗环境。“医保基金是人民群众的‘救命钱’，一分一厘都必须用于参保人的医疗保障。”刘伟接过话茬，“大量的医保资金没用到刀刃上，等真正需要看病，需要保障的人又得不到及时救济，这才是医保之殇。”医保基金如何用好？医保病人看病，先是在医院结算，医院再“批量”与医保结算。对于医保管理部门来说，管好用好这笔“救命钱”就必须“锱铢必较”。在全民医保的大环境下，用好医保基金是一门事关医院运转大计、收支平衡的艺术。“2019年全国住院率达19%，为什么住院率这么高？一个很重要的原因，就是有些患者的医疗费用，只有住院才能报销，走门诊只能自费。”省政协委员、郑州市第一人民医院副院长母心灵的自问自答，直指按项目付费造成的医疗资源浪费窘境。“按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革推进缓慢，按项目付费造成的过度检查、过度用药和过度服务而浪费医疗资源的现象还大量存在。”母心灵说。可见，医保支付方式的改革迫在眉睫。济源示范区医疗保障局副局长方晶表示，目前，济源正牵头开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作，“医保推进DRG试点改革后，医院一定要顺势改变内部的绩效工资办法，激励医务工作者通过规范诊疗行为、降低医疗成本、杜绝医疗浪费而获益，从而节约医保资金，减轻群众看病负担。”针对医保骗保、过度医疗等问题，郑子健表示，下一步，省医保局将持续强化医保基金监管，以专项治理为抓手，深入推进医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作，发现问题严肃查处，形成震慑作用，维护医保基金安全。03 “不折不扣抓好落实，让人民群众看得起病，看得好病”全民医保参保群体规模大、人员数量多，工作重心在基层、成败在基层。“全省参保人员中，城乡居民参保人数达9000多万，这些服务对象都在乡村、街道办事处，而目前的医保管理和经办机构仅设置到县级，城乡居民参保对象服务‘最后一公里’问题较为突出。”李新中表示，经办服务的力度、速度越往下越慢越弱。“建议在乡镇（街道）设立医疗保障所（站），在村（社区）设立医疗保障室（点），明确专兼人员，推动机构下延、服务下沉，形成全覆盖的经办管理体系。”同时，医疗资源的极度不均衡问题也亟待解决：目前，河南省60%~70%的优质医疗资源集中在省会城市或省辖市；农村医疗卫生机构覆盖的人口多，但资源不足、人才短缺、功能不强，医疗资源的“倒三角”与医疗需求的“正三角”，致使城市大医院始终处于“战时状态”。“省级大医院人满为患，乡镇卫生院门可罗雀，这是不是反映了优质医疗资源仍然失衡严重？是不是反映了乡村卫生院、卫生室能力水平还不能很好担当人民群众健康守门人？”刘伟忍不住发问。“让群众就医不出县、轻松就医，就要筑牢基层网底。”与会人员认为，要加快推动分级诊疗制度建设，优化医疗资源配置，强化区域医疗协作，力争实现区域内各级医疗机构功能定位的“分”，让医疗机构各司其职、各尽其责，为患者提供医疗服务的“合”，让患者获得一体化、连续性的健康管理和基本医疗服务。其中，中医药作为重要一环，如何更好参与融入其中，牵动着不少中医人的心。“现阶段DRG标准主要以西医诊断为主，在中医院很难行得通。”省政协委员郑福增扎根中医行业30余年，曾作为第三批国家中医医疗队河南队领队奔赴武汉，亲历了中医参与新冠肺炎治疗的全过程，“建议组织中医领域相关专家参与制定单病种临床路径和中医、西医结合按病种付费的支付模式，使中医转变到以成本为基础、重点凸显医务人员技术劳动价值上来。”副省长戴柏华参加协商座谈会，边听边记。“一定要不折不扣抓好落实，让人民群众看得起病，看得好病。”在听了大家的建议和相关部门的回应后，他表示，要认真吸纳委员们的意见建议，坚持以人民为中心的发展思想，把党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的要求落到实处。“医保基金不是‘唐僧肉’，盯紧每一分钱，确保医保基金用在关键处，才能更好推动健康中国建设。”刘伟表示，政协组织要充分发挥优势，围绕医保收支平衡、医疗资源优化配置与合理使用、报销制度、管理考核、药品目录管理、健全向基层延伸的工作体系等突出问题，积极建言献策，广泛凝聚共识，委员带头身体力行，为“十四五”期间医疗保障工作献计出力。